Kritisk sykdom – schizofreni – avtalen – diskriminering (FinKN 2019-845)

Saken gjaldt krav om utbetaling under dekningen for kritisk sykdom etter at forsikrede fikk diagnosen schizofreni. Selskapet avslo kravet fordi schizofreni ikke var omfattet av vilkårene for denne dekningen. Forsikrede mente han ble usaklig forskjellsbehandlet fordi schizofreni ga rett til utbetaling under selskapets barneforsikring, og at dette utgjorde diskriminering på grunnlag av alder.

Nemndas sekretariat avgjorde saken med delegert myndighet, og la avgjørende vekt på at forsikringsvilkårene klart ikke omfattet schizofreni under den aktuelle dekningen. Nemnda var enig i denne vurderingen og ga selskapet medhold. Samtidig påpekte nemnda at spørsmålet om usaklig diskriminering falt utenfor det nemnda har mandat til å vurdere, slik at dette spørsmålet ikke ble tatt stilling til.

For forsikringskunder illustrerer saken et viktig poeng: hvilke sykdommer og tilstander som gir rett til utbetaling avhenger helt av hva som konkret er definert i forsikringsvilkårene for den enkelte dekning. At en tilstand gir rett til utbetaling under ett produkt, betyr ikke automatisk at samme tilstand er dekket under et annet produkt fra samme selskap, selv om begge kalles forsikring mot kritisk sykdom eller lignende. Det er derfor viktig å lese vilkårene nøye og eventuelt undersøke om ulike produkter har forskjellige diagnoselister før man legger til grunn hva som er dekket.