Barneforsikring – kreft – konsoliderende behandling – dekningen. (FinKN 2026-1012)

Saken gjaldt en barneforsikring der forsikrede tidligere hadde fått leukemi og mottatt engangsutbetaling for alvorlig sykdom samt dagpenger for sykehusopphold. Ti år senere krevde forsikringstaker dekning for benmargstransplantasjon og tilhørende sykehusopphold. Selskapet avslo kravet fordi vilkårene begrenset dekning slik at konsoliderende behandling av en sykdom det allerede var utbetalt for, ikke ga rett til ny utbetaling. Rådgivende lege konkluderte med at det var årsakssammenheng mellom den tidligere kreftsykdommen og transplantasjonen som nå ble utført. Siden forsikrede allerede hadde mottatt utbetaling for selve kreftsykdommen, og behandlingen var en fortsettelse eller konsolidering av samme tilstand, kom begrensningen i vilkårene til anvendelse. Dette gjaldt også kravet om ytterligere dagpenger for sykehusopphold, som allerede var utbetalt fullt ut tidligere. Nemnda fulgte sekretariatets vurdering og ga selskapet medhold. Saken illustrerer at forsikringsvilkår kan sette klare grenser for hvor lenge og hvor mange ganger man kan få dekning knyttet til samme grunnsykdom, selv om behandlingen kommer lang tid etter første diagnose. For forsikringstakere er det viktig å sette seg inn i hvordan vilkårene definerer avgrensninger mot samme sykdom og se etter eventuelle tak på antall dager eller utbetalinger knyttet til én og samme lidelse.