Uføreforsikring: utbetaling, karens og klagesaker

Hva uføreforsikring er

Uføreforsikring er en forsikring som gir utbetaling dersom forsikrede blir varig arbeidsufør, enten som en engangsutbetaling (uførekapital) eller som løpende uførepensjon og premiefritak på andre forsikringer. Vilkårene stiller krav til hvilke helseopplysninger som må gis ved tegning, og til hvor stor uføregrad som må foreligge før forsikringen kommer til utbetaling. Karenstid, altså en periode etter tegning før dekningen gjelder fullt ut, er også en sentral del av mange avtaler.

Hva folk faktisk krangler med selskapet om

I arkivet ligger det 317 klagesaker som gjelder uføreforsikring. Av disse er 201 realitetsbehandlet fra 2020 og senere, og forbrukeren har fått helt eller delvis medhold i 24 prosent av disse. Flest saker er registrert mot DNB Forsikring (57), Gjensidige (49) og Fremtind (42), etterfulgt av Storebrand (31) og Protector (26). De hyppigste stikordene i sakene er opplysningsplikt (86 saker), grov uaktsomhet (53), avkortning (44), helseopplysninger (40) og reservasjon (38). Videre går tegning (35), svik (36), helseerklæring (31), uførepensjon (31) og oppsigelse (29) igjen som sentrale tema. Dette viser at kjernen i mange tvister ligger i hva forsikrede opplyste ved tegning, og hvordan selskapet har vurdert denne informasjonen i etterkant.

Hva som avgjør sakene i nemnda

Når nemnda skal vurdere om et avslag er riktig, ser den særlig på om selskapet har saklig grunn og tilstrekkelig dokumentasjon for sin beslutning. I en sak der en mann hadde opplyst om tidligere sykmelding for hånd samt medisinbruk mot dette og mot forbigående søvnproblemer, avslo selskapet søknaden med henvisning til økt uførerisiko. Flertallet i nemnda kom til at selskapet ikke hadde bevist saklig grunn for avslaget, og klageren fikk krav på uføredekning, men med forbehold for epikondylitt og eventuelle følgetilstander av denne. Saken viser at det ikke er nok for selskapet å vise til en generell risikoøkning; det må underbygges konkret.

I en annen sak, som gjaldt premiefritak og uførekapital, tok nemnda stilling til foreldelse og rentekrav. Nemnda la til grunn at selskapet hadde utbetalt forsikringssummen før det var gått to måneder etter at skademeldingen ble sendt inn, og at det derfor ikke løp renter i tillegg til det som allerede var utbetalt. På spørsmålet om foreldelse viste nemnda til vilkår om at retten til premiefritak falt bort for tid som lå lenger tilbake enn tre år, regnet fra utløpet av det kalenderåret forsikrede fikk nødvendig kunnskap om forholdet.

En tredje sak gjaldt en offshorearbeider med varig udyktighetserklæring på grunn av kneplager. Selskapet mente det forelå særlige grunner til å overprøve petroleumslegens vurdering og avslo kravet. Sekretariatet, som avgjorde saken etter delegert myndighet, fant at det ikke var grunnlag for å sette til side legens erklæring, og nemnda sluttet seg til dette. Saken illustrerer at en slik faglig erklæring normalt skal legges til grunn med mindre selskapet kan vise til konkrete og særlige grunner for det motsatte.

Praktiske råd

Ved søknad om uføreforsikring bør alle relevante helseopplysninger gis fullstendig og presist, siden opplysningsplikt er det klart hyppigste temaet i klagesakene. Dersom selskapet avslår eller avkorter en utbetaling med henvisning til risiko eller mangelfulle opplysninger, bør man be om en skriftlig og konkret begrunnelse, og vurdere om avslaget faktisk er dokumentert eller bygger på en generell antakelse. Ved uenighet om medisinske vurderinger, for eksempel fra petroleumslege eller annen sakkyndig, er det en fordel å vise til den fagansvarliges konklusjon som utgangspunkt. Fristene for å melde krav og eventuell foreldelse bør også sjekkes opp mot vilkårene, siden dette har vært utslagsgivende i enkelte saker.