Yrkesskadeforsikring: godkjenning, erstatning og klagesaker

Hva yrkesskadeforsikring er

Yrkesskadeforsikring er en lovpålagt forsikring som arbeidsgivere må tegne for sine ansatte. Den skal dekke økonomisk tap ved arbeidsulykker og godkjente yrkessykdommer, blant annet i form av ménerstatning og erstatning for inntektstap. Forsikringen kommer i tillegg til det Nav eventuelt godkjenner som yrkesskade, men selskapets vurdering av årsakssammenheng og erstatningsutmåling følger ikke automatisk av Navs vedtak.

I arkivet til Finansklagenemnda ligger 433 saker om yrkesskadeforsikring, noe som gjør dette til et av de mer omfangsrike forsikringstemaene. Av 274 realitetsbehandlede saker fra 2020 og senere fikk forbrukeren medhold i 14 prosent, noe som viser at nemnda i de fleste sakene har kommet til samme konklusjon som selskapet.

Hva folk faktisk krangler med selskapet om

De hyppigste stikordene i sakene viser hva tvistene typisk handler om. Arbeidsulykke går igjen i 201 saker, mens årsakssammenheng dukker opp i 182 saker. Dette henger sammen: mange saker starter med at det er uenighet om en hendelse på jobb faktisk er en arbeidsulykke etter forsikringens vilkår, og deretter om plagene som følger kan knyttes til hendelsen med tilstrekkelig sannsynlighet.

Yrkessykdom er tema i 65 saker, og der er spørsmålet ofte når sykdommen skal anses konstatert, særlig når en tilstand kan sees som en direkte følge av en tidligere skade eller som en ny, selvstendig sykdom. Ulykkesbegrepet er berørt i 66 saker, avvisning i 32, og tidsnære opplysninger samt bevisvurdering opptrer i henholdsvis 30 og 29 saker. Kneskader er den mest omtalte konkrete skadetypen med 26 saker, og inntektstap som eget stridstema forekommer i 24 saker.

Selskapene med flest saker i arkivet er KLP med 69, Protector med 54, Gjensidige med 50, Tryg med 47 og DNB Forsikring med 40. Fordelingen gjenspeiler i stor grad markedsandeler i yrkesskadeforsikring, ikke nødvendigvis at enkelte selskaper behandler saker dårligere enn andre.

Hva som avgjør sakene i nemnda

Nemndas avgjørelser viser at årsakssammenheng mellom hendelse og senere plager er det springende punktet i mange saker. I en sak om en bildør som traff en kvinne i 2013, mente hun at hendelsen etter hvert ledet til et hjerneinfarkt i 2016. Selskapet hadde dekket enkelte behandlingsutgifter etter selve hendelsen, men avslo videre dekning fordi sammenhengen med hjerneinfarktet ikke var sannsynliggjort. Nemnda kom til samme konklusjon og la til grunn at det ikke forelå plikt for selskapet til å utrede saken ytterligere ved å innhente spesialisterklæring når årsakssammenheng uansett ikke var sannsynliggjort.

En annen sak illustrerer hvordan konstateringstidspunktet for en yrkessykdom kan avgjøre utfallet. Der gjaldt spørsmålet om tinnitus, som oppsto flere år etter en opprinnelig hørselsskade, skulle regnes som en selvstendig sykdom eller som en følgetilstand av den eldre skaden. Nemnda la til grunn at når tinnitus oppstår som følge av en støyskade, må konstateringstidspunktet vurderes i sammenheng med den opprinnelige skaden.

En tredje sak viste at godkjenning fra Nav ikke automatisk overføres til alle typer dekninger. Selv om Nav hadde godkjent en hendelse som yrkesskade og innvilget uførepensjon på det grunnlaget, var selskapet ikke bundet av dette i vurderingen av en egen tariffbasert dekning, fordi ordlyden i tariffbestemmelsen ikke ga dekning for den aktuelle skadetypen.

Praktiske råd

Dokumenter hendelsen så tidlig som mulig, gjerne samme dag eller kort tid etter, siden tidsnære opplysninger ofte tillegges vekt når nemnda skal vurdere om plagene har sammenheng med en konkret hendelse. Sørg for at legejournaler og skademeldinger beskriver både hendelsesforløpet og symptomene så presist som mulig.

Vær oppmerksom på at en godkjenning fra Nav ikke nødvendigvis betyr at forsikringsselskapet må gi samme erstatning, særlig ved tariffbaserte tilleggsdekninger med egne vilkår. Dersom plagene utvikler seg over tid, som ved mistanke om yrkessykdom, bør du be om en vurdering av når tilstanden skal anses konstatert og hvordan den forholder seg til eventuelle tidligere skader. Får du avslag, be om en skriftlig begrunnelse som viser hvilken bevisvurdering selskapet har lagt til grunn, slik at du kan vurdere om saken bør bringes inn for nemnda.