Behandlingsforsikring: dekning av behandling og klagesaker

Hva behandlingsforsikring er

Behandlingsforsikring er en tilleggsforsikring som skal gi raskere tilgang til utredning og behandling enn det som ofte er tilfellet i det offentlige helsevesenet. Forsikringen dekker som regel spesialistundersøkelser, operasjoner og etterbehandling, men avgrensningen mellom hva som regnes som utredning og hva som regnes som behandling er ofte kilde til uenighet. Dekningen er dessuten knyttet opp mot hva som faktisk tilbys i det offentlige helsevesenet for den aktuelle diagnosen, ikke mot hva som finnes av behandlingstilbud generelt.

Hva folk faktisk krangler med selskapet om

I Finansklagenemndas arkiv finnes 54 saker om behandlingsforsikring. Av de 40 som er realitetsbehandlet etter 2020, har forbrukeren fått helt eller delvis medhold i 28 prosent. If har flest saker med 17, etterfulgt av Gjensidige med 9, mens DNB Forsikring, Fremtind og Storebrand har 3 saker hver.

De hyppigste stikkordene i sakene er vilkårstolkning, som går igjen i 12 saker, etterfulgt av forsikringstilfelle og opplysningsplikt med 9 saker hver, og kritisk sykdom med samme antall. Lipødem, vilkårsendring og dekningstilsagn nevnes i 7 saker hver. Dette viser at tvistene sjelden handler om hvorvidt forsikringen gjelder i utgangspunktet, men om hvordan vilkårene skal forstås i det konkrete tilfellet, og om informasjon gitt av selskapet før skaden kan bindes opp mot senere krav.

Hva som avgjør sakene i nemnda

Grensen mellom utredning og behandling er et tilbakevendende tema. I en sak fikk en forsikret dekket konsultasjon og en første Botox-injeksjon for hodepine, men selskapet avslo å dekke en nødvendig andre injeksjon fordi den ble ansett som behandling og ikke utredning. Nemndas flertall la vekt på at begge injeksjonene var nødvendige for å avklare om Botox faktisk virket, og skillet mellom utredning og behandling ble dermed avgjørende for utfallet.

Tilgjengelighet i det offentlige helsevesenet er et annet sentralt vurderingstema. I en sak om immunterapi mot kreft i bukspyttkjertelen fikk selskapet medhold fordi slik behandling ikke tilbys av det offentlige for denne konkrete diagnosen, selv om det tilbys for enkelte andre kreftdiagnoser. Forsikringen ga bare rett til raskere tilgang til behandling som faktisk finnes i det offentlige systemet.

En tredje type sak gjelder hva selskapet har lovet før skaden inntraff. I en sak om et påstått dekningstilsagn gitt per e-post fant nemnda at selskapet ikke hadde opptrådt erstatningsbetingende uaktsomt, fordi forespørselen fra den forsikrede var generell og ikke knyttet til en konkret behandlingssituasjon. Når spørsmålet er upresist formulert, kan selskapet ikke bebreides for ikke å gå i detalj.

Praktiske råd

Les vilkårene nøye på punktene om hva som regnes som utredning og hva som regnes som behandling, siden dette skillet ofte avgjør om en kostnad dekkes. Sjekk om behandlingen du ønsker faktisk tilbys i det offentlige helsevesenet for din diagnose, siden mange behandlingsforsikringer bare gir rett til raskere tilgang til eksisterende offentlige tilbud, ikke til behandling som ikke finnes der. Be om skriftlig og konkret bekreftelse fra selskapet før du setter i gang med behandling dersom du er usikker på dekningen, og formuler spørsmålet presist og knyttet til den faktiske situasjonen, ikke generelt.