Behandlingsforsikring – forhåndsgodkjenning – vilkårstolkning – selvdømmeklausul- avtl. § 36.

En kvinne oppsøkte kiropraktor for kneplager og gjennomførte to behandlinger før hun meldte saken til sin behandlingsforsikring. Etter at hun meldte skaden, fikk hun dekket videre behandling for de samme plagene, men selskapet avslo å dekke de to første behandlingene fordi det ikke var innhentet forhåndsgodkjenning slik vilkårene krevde. Spørsmålet for nemnda var om selskapet kunne bruke dette vilkåret som grunnlag for avslag. Nemndas flertall mente at kravet om forhåndsgodkjenning i realiteten fungerte som en selvdømmeklausul, det vil si en bestemmelse som gir selskapet ensidig kontroll over om noe skal dekkes, og at en slik klausul må vurderes opp mot avtalelovens regel om urimelige avtalevilkår. Flertallet la også vekt på at siden selskapet hadde akseptert at plagene var dekningsmessige gjennom å dekke senere behandling, tilsa dette at behandlingen forut for meldingen også skulle dekkes. Forbrukeren fikk medhold. Saken illustrerer at strenge formkrav i forsikringsvilkår kan bli satt til side dersom de fungerer urimelig for forsikringstakeren, særlig når selskapet uansett har akseptert at tilstanden er dekningsmessig.