Behandlingsforsikring – forhåndsgodkjenning – vilkårstolkning – selvdømmeklausul- avtl. § 36. (FinKN 2025-1240)
- Selskap
- If
- Lovhenvisninger
- avtl. § 36
- Stikkord
- forhåndsgodkjenning · selvdømmeklausul · avtaleloven § 36 · kiropraktor · vilkårstolkning
Hva saken handlet om
En kvinne oppsøkte kiropraktor for kneplager og gjennomførte to behandlinger før hun meldte saken til sin behandlingsforsikring. Etter at hun meldte skaden, fikk hun dekket videre behandling for de samme plagene, men selskapet avslo å dekke de to første behandlingene fordi det ikke var innhentet forhåndsgodkjenning slik vilkårene krevde. Spørsmålet for nemnda var om selskapet kunne bruke dette vilkåret som grunnlag for avslag. Nemndas flertall mente at kravet om forhåndsgodkjenning i realiteten fungerte som en selvdømmeklausul, det vil si en bestemmelse som gir selskapet ensidig kontroll over om noe skal dekkes, og at en slik klausul må vurderes opp mot avtalelovens regel om urimelige avtalevilkår. Flertallet la også vekt på at siden selskapet hadde akseptert at plagene var dekningsmessige gjennom å dekke senere behandling, tilsa dette at behandlingen forut for meldingen også skulle dekkes. Forbrukeren fikk medhold. Saken illustrerer at strenge formkrav i forsikringsvilkår kan bli satt til side dersom de fungerer urimelig for forsikringstakeren, særlig når selskapet uansett har akseptert at tilstanden er dekningsmessig.
Sammendraget er hentet fra Finansklagenemndas offentliggjorte uttalelse. Forklaringen under er skrevet med hjelp av kunstig intelligens og kontrollert for anonymisering.
Nemndas sammendrag
Saksforhold
Forsikrede oppsøkte kiropraktor for plager med et kne. Hun gjennomførte to behandlinger før hun meldte sak under behandlingsforsikringen. Etter dette fikk hun dekket ytterligere behandlinger for plagene i kneet gjennom forsikringen. Foretaket avslo å dekke de to behandlingene hun gjennomgikk før skaden ble meldt til foretaket ettersom det ikke var innhentet forhåndsgodkjenning. Saken reiste spørsmål om foretaket kunne avslå kravet under henvisning til vilkåret om forhåndsgodkjennelse. Nemndas flertall bemerket at vilkåret om forhåndsgodkjennelse måtte forstås som en selvdømmeklausul, som må sensureres etter avtalelovens § 36. Nemndas flertall la videre til grunn at ettersom foretaket hadde dekket utredning og behandling etter at skaden ble meldt, måtte også behandlingen forut for melding være dekningsmessig. Nemndas flertall ga forsikrede medhold.
Kilde
Flere saker om samme tema
- BehandlingsforsikringAvvist / ikke realitetsbehandlet
Sykeforsikring – hjerteinfarkt – dekningsomfang – medisinsk uenighet - avvist.
Saken gjaldt en sykeforsikring hvor forsikrede var innlagt på sykehus i en uke og fikk diagnostisert blant annet lett akutt nyresvikt.
- BehandlingsforsikringMedhold til selskapet
Kritisk sykdom – bindevevssykdom – forsikringstilfelle.
Saken gjaldt en kvinne som fikk diagnosen tynnfibernevropati og krevde utbetaling under en forsikring for kritisk sykdom.
- BehandlingsforsikringAvvist / ikke realitetsbehandlet
Sykeforsikring - CFS/ME – VMI – avvisning.
Saken gjaldt en mann med sykeforsikring som dekket «Annen sykdom», og som hadde fått diagnoser knyttet til psykiske plager samt CFS/ME.
- BehandlingsforsikringMedhold til forbruker
Helseforsikring – tegning – uriktige opplysninger – oppsigelse – uten ugrunnet opphold – fal- §§ 13-1, 13-1a og 13-13.
Saken gjaldt en helseforsikring tegnet i 2023.
- BehandlingsforsikringMedhold til selskapet
Behandlingsforsikring – reversering av stomi – utsikt til varig resultat.
Saken gjaldt en behandlingsforsikring som dekket operasjoner som kunne helbrede eller utbedre en sykdom med utsikt til varig resultat.