Sykeforsikring – hjerteinfarkt – dekningsomfang – medisinsk uenighet - avvist. (FinKN 2026-970)

Saken gjaldt en sykeforsikring hvor forsikrede var innlagt på sykehus i en uke og fikk diagnostisert blant annet lett akutt nyresvikt. Ved utskrivning ble det først notert en diagnose knyttet til type 2 hjerteinfarkt, men denne ble senere korrigert til kun type 2 hjerteinfarkt. Foretakets rådgivende lege mente vilkårene for utbetaling ved hjerteinfarkt ikke var oppfylt, mens en spesialist i allmennmedisin vurderte at den medisinske dokumentasjonen tilsa at vilkårene var oppfylt. Foretaket avslo kravet med henvisning til at diagnosekravet i forsikringsvilkårene ikke var oppfylt. Nemndas flertall fant at saken reiste rene medisinske spørsmål der det forelå reell faglig uenighet mellom legene, og at slike spørsmål ikke egnet seg for nemndas skriftlige saksbehandling. Saken ble derfor avvist uten realitetsbehandling av selve kravet. For forbrukere illustrerer saken en viktig begrensning ved klagenemndsordningen: når en sak i hovedsak beror på medisinsk faglig uenighet om diagnoser og årsakssammenhenger, kan nemnda velge å avvise saken fremfor å ta stilling til den, og forsikrede må da eventuelt søke avklaring gjennom domstolene eller ved ytterligere medisinsk utredning.