Behandlingsforsikring – reversering av stomi – utsikt til varig resultat.

Saksforhold

Forsikrede var dekket av behandlingsforsikring med dekning for bl.a. operasjon som «må kunne helbrede eller utbedre sykdommen eller skaden med utsikt til et varig resultat». Hun hadde hatt langvarige plager med mage/tarm, og bl.a. fått anlagt stomi. I etterkant av stomianleggelsen opplevde forsikrede en forverring av smerte, og hun fremsatte krav om dekning av operasjon for reversering av stomien. Foretakets rådgivende lege vurderte at inngrepet ikke var dekningsmessig, idet det var usikkert om forsikrede ville få et varig resultat. Det ble bl.a. vist til at offentlig sykehus hadde advart mot reversering av stomien. Forsikrede fikk senere gjennomført reverseringen, og fastlege bekreftet i etterkant at behandlingen var av «kurativ hensikt, og har gitt et varig medisinsk resultat». Foretaket opprettholdt avslaget. Saken reiste spørsmål om utgifter til operasjonen med tilbakelegging av stomi er dekningsmessig i henhold til forsikringsvilkårene. Nemnda bemerket at etter vilkårene måtte en operasjon kunne helbrede sykdommen, samt være lik gjeldende praksis på offentlig sykehus. Leger ved offentlig sykehus hadde ikke funnet det medisinsk nødvendig å tilbakelegge stomien, og det var uklart om behandlingen ville gi varig effekt. Operasjonen var dermed ikke dekningsmessig etter vilkårene. Nemnda ga foretaket medhold.