Behandlingsforsikring – forhåndsgodkjenning – vilkårstolkning – selvdømmeklausul.

Saken gjaldt en mann som skadet foten og ble henvist til MR-undersøkelse før han ble klar over at han hadde en kollektiv behandlingsforsikring som dekket dette. Da han senere meldte skaden, godkjente forsikringsselskapet videre behandling, men avslo å dekke MR-undersøkelsen fordi det ikke var innhentet forhåndssamtykke slik vilkårene krevde. Spørsmålet nemnda måtte ta stilling til var om kravet om forhåndsgodkjenning skulle forstås som et absolutt vilkår for dekning, eller mer som en regel knyttet til bevissikring og kontroll med behandlingsforløpet. Nemnda så på vilkårene og forsikringsbeviset samlet, og kom til at kravet om skriftlig forhåndsgodkjenning bare gjaldt for såkalt fase 3-behandling. MR-undersøkelsen falt ikke inn under denne kategorien. Siden selskapet allerede hadde akseptert at skaden var dekningsmessig gjennom å godkjenne senere behandling, mente nemnda at også MR-undersøkelsen måtte dekkes. Forbrukeren fikk dermed medhold. Lærdommen for forsikringskunder er at det lønner seg å sette seg inn i hva som faktisk kreves av forhåndsgodkjenning i egne vilkår, men også at slike krav ikke nødvendigvis er absolutte for alle typer undersøkelser og behandlinger.