Behandlingsforsikring – forhåndsgodkjenning – vilkårstolkning – selvdømmeklausul. (FinKN 2025-1239)
- Selskap
- Gjensidige
- Stikkord
- forhåndsgodkjenning · vilkårstolkning · MR-undersøkelse · selvdømmeklausul
Hva saken handlet om
Saken gjaldt en mann som skadet foten og ble henvist til MR-undersøkelse før han ble klar over at han hadde en kollektiv behandlingsforsikring som dekket dette. Da han senere meldte skaden, godkjente forsikringsselskapet videre behandling, men avslo å dekke MR-undersøkelsen fordi det ikke var innhentet forhåndssamtykke slik vilkårene krevde. Spørsmålet nemnda måtte ta stilling til var om kravet om forhåndsgodkjenning skulle forstås som et absolutt vilkår for dekning, eller mer som en regel knyttet til bevissikring og kontroll med behandlingsforløpet. Nemnda så på vilkårene og forsikringsbeviset samlet, og kom til at kravet om skriftlig forhåndsgodkjenning bare gjaldt for såkalt fase 3-behandling. MR-undersøkelsen falt ikke inn under denne kategorien. Siden selskapet allerede hadde akseptert at skaden var dekningsmessig gjennom å godkjenne senere behandling, mente nemnda at også MR-undersøkelsen måtte dekkes. Forbrukeren fikk dermed medhold. Lærdommen for forsikringskunder er at det lønner seg å sette seg inn i hva som faktisk kreves av forhåndsgodkjenning i egne vilkår, men også at slike krav ikke nødvendigvis er absolutte for alle typer undersøkelser og behandlinger.
Sammendraget er hentet fra Finansklagenemndas offentliggjorte uttalelse. Forklaringen under er skrevet med hjelp av kunstig intelligens og kontrollert for anonymisering.
Nemndas sammendrag
Saksforhold
Forsikrede skadet foten. Han oppsøkte lege og ble henvist videre til MR undersøkelse. Først etter dette ble han oppmerksom på at han var dekket under en kollektiv forsikring. Han meldte saken til foretaket og fikk dekket behandling for skaden. Foretaket avslo å dekke utgiftene til den forutgående MR undersøkelsen ettersom det ikke var innhentet forhåndssamtykke for denne undersøkelsen. Saken reiste spørsmål om kravet til forhåndsgodkjenning skulle anses som en bevissikringsregel eller et absolutt krav. Nemnda viste til vilkårene og bemerket at i lys av at foretaket hadde godkjent behandling etter at skaden ble meldt, var vilkårene for dekning av MR undersøkelse i utgangspunktet oppfylt. Nemnda bemerket videre at vilkår og forsikringsbevis samlet måtte forstås slik at kravet om skriftlig forhåndsgodkjenning knyttet seg til fase 3 behandling. MR var ikke en fase 3 behandling. Det var dermed ikke et absolutt krav om at utgifter til MR utredning måtte forhåndsgodkjennes. Nemnda ga forsikrede medhold.
Kilde
Flere saker om samme tema
- BehandlingsforsikringAvvist / ikke realitetsbehandlet
Sykeforsikring – hjerteinfarkt – dekningsomfang – medisinsk uenighet - avvist.
Saken gjaldt en sykeforsikring hvor forsikrede var innlagt på sykehus i en uke og fikk diagnostisert blant annet lett akutt nyresvikt.
- BehandlingsforsikringMedhold til selskapet
Kritisk sykdom – bindevevssykdom – forsikringstilfelle.
Saken gjaldt en kvinne som fikk diagnosen tynnfibernevropati og krevde utbetaling under en forsikring for kritisk sykdom.
- BehandlingsforsikringAvvist / ikke realitetsbehandlet
Sykeforsikring - CFS/ME – VMI – avvisning.
Saken gjaldt en mann med sykeforsikring som dekket «Annen sykdom», og som hadde fått diagnoser knyttet til psykiske plager samt CFS/ME.
- BehandlingsforsikringMedhold til forbruker
Helseforsikring – tegning – uriktige opplysninger – oppsigelse – uten ugrunnet opphold – fal- §§ 13-1, 13-1a og 13-13.
Saken gjaldt en helseforsikring tegnet i 2023.
- BehandlingsforsikringMedhold til selskapet
Behandlingsforsikring – reversering av stomi – utsikt til varig resultat.
Saken gjaldt en behandlingsforsikring som dekket operasjoner som kunne helbrede eller utbedre en sykdom med utsikt til varig resultat.