Barneforsikring – ADD, Asperger mm – symptomklausul – 3 måneder – fal. § 13-5.
- Selskap
- Fremtind
- Tema
- Barneforsikring
- Lovhenvisninger
- FAL § 13-5
- Stikkord
- symptomklausul · karenstid · psykiske plager · bevisbyrde
Hva saken handlet om
Saken gjaldt en barneforsikring som begynte å løpe fra mars 2019. Kort tid etter tegning fikk barnet flere plager, blant annet migrene, søvnproblemer og senere depresjon, og ble henvist til BUP. Flere år senere ble hun også diagnostisert med Asperger og ADD. Selskapet avslo kravet under henvisning til symptomklausulen, som innebærer at forsikringen ikke dekker sykdom eller lidelse som har vist symptomer i de første tre månedene etter at forsikringen trådte i kraft. Spørsmålet nemnda skulle ta stilling til var om selskapet hadde sannsynliggjort at symptomene på de aktuelle diagnosene faktisk var til stede i denne karensperioden. Selv om det var notert enkelte plager som søvnvansker og mulig depresjon i perioden, fant nemnda at selskapets rådgivende leges vurdering ikke i tilstrekkelig grad knyttet disse tidlige symptomene konkret til den senere sykdomsutviklingen. Det var med andre ord ikke godt nok dokumentert hvordan plagene i karensperioden utviklet seg til de diagnosene kravet bygget på. Nemnda konkluderte derfor med at selskapet ikke hadde oppfylt sin bevisbyrde, og ga forsikrede medhold. Saken illustrerer at det ikke er nok for et forsikringsselskap å vise til at det forelå plager i karensperioden dersom det ikke også sannsynliggjøres en klar sammenheng mellom disse plagene og den senere diagnosen som danner grunnlag for kravet.
Sammendraget er hentet fra Finansklagenemndas offentliggjorte uttalelse. Forklaringen under er skrevet med hjelp av kunstig intelligens og kontrollert for anonymisering.
Nemndas sammendrag
Saksforhold
Forsikredes foreldre tegnet barneforsikring som begynte å løpe fra 25.3.19. Forsikrede (12 år) hadde plager med magen og typiske migrene plager før tegning. Etter tegning, 25.4.19, ble forsikrede diagnostisert med migrene, samt slet med søvnproblemer og lettere selvskading. Hun ble henvist til BUP 16.5.19, og diagnostisert med depresjon 21.5.19. Ved BUP ble forsikrede diagnostisert med ulykkelighet 28.6.19. Forsikringstaker fremmet krav på vegne av forsikrede 9.6.22. Fastlege uttalte i august 2022 at man ikke hadde mistanke om Asperger og ADD før april 2022. Foretaket avslo kravet i desember 2022 med henvisning til at sykdommen hadde vist symptomer før det var gått 3 måneder etter tegning. Fastlege uttalte i april 2024 at man i april 2019 ikke kunne forvente at forsikrede sine psykiske problemer skulle være såpass omfattende. Foretakets rådgivende lege la i desember 2024 til grunn at det i retrospekt virket sannsynlig at problemene forsikrede hadde våren 2019 var starten på det barnepsykiatriske sykdomsbilde som utviklet seg. Saken reiste spørsmål om foretaket kan avslå kravet med hjemmel i symptomklausulen. Nemnda viste til at det i karensperioden var notert søvnproblemer og mulig depresjonsdiagnose uten nærmere konkretisering av grunnlaget. Videre at forsikrede ble henvist til BUP. Etter nemndas syn var det holdepunkter for at forsikrede utviste symptomer på i hvert fall depresjon og mulig Asperger i karensperioden, men at rådgivende leges vurdering i liten grad inneholdt noen konkret vurdering av de plager som ble notert i karensperioden. Det var heller ikke konkretisert hvordan de aktuelle symptomer utviklet seg til det som senere ble de diagnoser som var grunnlag for kravet. Etter en samlet vurdering kunne derfor nemnda ikke se at foretaket i tilstrekkelig grad hadde sannsynliggjort at forsikrede hadde utvist symptomer i karensperioden. Nemnda ga forsikrede medhold.
Kilde
Flere saker om samme tema
Barneforsikring – meldefrist – fal. § 18-5.
meldefrist · invaliditet · idrettsskade · varig skade · foreldelse
Barneforsikring – fødselsasfyksi – Apgar-score – avslag søknad – saklig grunn – fal. § 1B-3.
fødselsasfyksi · apgar-score · opplysningsplikt · risikovurdering · midlertidig avslag
Barneforsikring – tegning – opplysninger - grov uaktsomhet – oppsigelse – fal. §§ 13-1, 13-2, 13-3 og 13-4.
opplysningsplikt · grov uaktsomhet · avkortning · oppsigelse · helseerklæring
Barn – tegning – opplysningsplikt – avkortning – oppsigelse – myndig – rett mottaker varsel – fal. §§ 13-1a, 13-2, 13-3 og 13-13.
opplysningsplikt · avkortning · varsel · myndig · barneforsikring
Barneforsikring – tegning – uriktige opplysninger – grovt uaktsomt – fal. §§ 13-1a, 13-2, 13-3 og 13-13.
opplysningsplikt · grov uaktsomhet · helseerklæring · avkortning · tegning