Hjemtransport — akutt og alvorlig forverring av sykdom — uventet – informasjon om nemndsbehandling - fal. §§ 13-5 og 13-13. (FinKN 2025-145)

Saksforhold

Forsikrede fikk en lungesykdom i 2020. Hun ble behandlet med prednisolon fra juni 2021, og var på jevnlige kontroller med to til tre måneders mellomrom. Ved kontroll i august 2023, fikk forsikrede halvert dosen prednisolon etter eget ønske. Hun dro til utlandet i september 2023. På reisen fikk hun en akutt og alvorlig forverring av tilstanden, og ble innlagt på sykehus på reisemålet. Forsikrede reiste hjem med spesialsykepleier og oksygen åtte dager etter opprinnelig hjemreisedato. Forsikringsforetaket avslo krav om dekning av utgifter til hjemtransporten med henvisning til at forverringen ikke var "uventet", slik vilkårene krevde. Nemnda bemerket at foretaket ikke hadde bestridt at forverringen var akutt og alvorlig, derimot anførte det at forsikredes sykdom ikke var "uventet", jf. vilkårspkt. 5.1. Foretaket hadde videre trukket inn unntaksbestemmelsen i vilkårspkt. 5.6 i tolkingen av den objektive dekningsbeskrivelsen i vilkårspkt. 5.1, og anført at dekningsbeskrivelsen måtte forstås i lys av denne. Foretakets avslag var dermed i realiteten begrunnet med ansvarsforbeholdet, og ikke kun med at tilfellet falt utenfor dekningsklausulen. Unntaksbestemmelsen måtte anses som en ansvarsbegrensning på grunn av den forsikredes helsetilstand jf. fal. § 13-5 og foretaket var dermed bundet av reklamasjonsplikten i fal. § 13-13. Ettersom foretaket i avslaget ikke hadde opplyst om retten til nemndsbehandling da kravet først ble avslått, hadde foretaket mistet retten til å påberope seg forholdet. Nemnda ga forsikrede medhold.