Akutt og alvorlig forverring av sykdom – uventet – informasjon om nemndsbehandling – fal. §§ 13-5 og 13-13. (FinKN 2025-1235)

Saksforhold

Forsikrede ble syk under reise til utlandet. Han hadde tidligere hatt prostatakreft, og var avhengig av kateter. Dagen før avreise var han under behandling med antibiotika for urinveisinfeksjon, slik han var blitt flere ganger tidligere. Under reisen ble han innlagt på sykehus pga. tett kateter. Han hadde stor blodpropp i blærehulen, som bl.a. førte til sekundær obstruktiv nyresvikt. Legen i utlandet vurderte at dette var akutt og ikke forutsett. I erklæring fra forsikredes fastlege sto det at forsikrede var stabil før avreise, og ikke hadde noen symptomer. Foretakets rådgivende lege vurderte at tilstanden var kjent før avreise, og at det var forventelig at den ville medføre det aktuelle behandlingsbehovet. Foretaket avslo krav med henvisning til at det aktuelle sykdomsforholdet ikke var ansett som uventet, at det forelå sammenheng med lidelse som var kjent ved avreise. Det ble ikke opplyst om adgangen til å klage til utenomrettslige tvisteløsningsorganer før ca. 1 måned etter opprinnelig avslag. Saken reiste spørsmål om forsikrede hadde krav på å få dekket utgiften på reise. Saken reiste også spørsmål om foretakets avslag er gitt iht. fal. § 13-13. Nemnda bemerket at det i forhold til § 13-13 måtte aksepteres at klageinformasjon først gis etter en ny henvendelse fra forsikrede, så lenge informasjonen gis innenfor fristen om ugrunnet opphold. Foretakets avslag var derfor i tråd med § 13-13. Etter en konkret vurdering av dokumentasjonen bemerket nemnda at forsikredes sykdomsbilde ved avreise ikke ga indikasjoner på det alvorlige sykdomsbildet som materialiserte seg etter avreise. Sykdomstilfellet var dermed å anse som en uventet akutt og alvorlig forverring av kjent sykdom. Nemnda ga forsikrede medhold.