Tidligere hjemreise – uventet og akutt sykdom – forverring – vilkårstolkning. (FinKN 2025-1073)

Saksforhold

Forsikrede reiste til utlandet, med planlagt hjemreise etter ca. en måned. Forsikrede hadde i mange år hatt varierende plager i ryggen. Under Covid-19 oppstod det i tillegg smerter etter brist i ribben, grunnet kraftig hoste. Smertene utviklet seg ikke, men vedvarte med varierende styrke. Før avreise hadde forsikrede smerter i brystet, og det ble tatt CT av thorax. På bakgrunn av resultatene fra CT-en, som først forelå etter avreise, mistenkte man beinmargskreft, og det ble journalført at forsikrede burde dra hjem snarest. Forsikrede ble syk på reisen, og kontaktet foretakets alarmsentral. På bakgrunn av opplysninger fra forsikredes fastlege, vurderte alarmsentralens lege at tilstanden var «pre-ex». Forsikrede reiste hjem før planlagt hjemreise, og krevde dekning for utgifter knyttet til dette. Foretaket avslo krav med henvisning til at det ikke forelå uventet og akutt sykdom. Saken reiste spørsmål om forsikrede ble uventet akutt syk under reisen. Nemnda bemerket at en naturlig tolkning av vilkårene ikke tilsa at kjente symptomer, som utgjorde alminnelige og normalt ufarlige plager som ikke ga grunnlag for å mistenke en alvorlig diagnose, skulle omfattes av begrensningene i dekningsfeltet. Forsikrede hadde i mange år hatt varierende plager. Ut fra den kliniske dokumentasjonen forelå det på avreisetidspunktet ikke mistanke eller indikasjon på det alvorlige og spesielle sykdomsbildet som utviklet seg. Nemnda vurderte derfor at sykdomstilfellet i utlandet måtte anse som en akutt og uventet sykdom. Nemnda ga forsikrede medhold.