Barne- og ungdomsforsikring – migrene – psykiske lidelser – unntatt dekning. (FinKN 2025-1052)

Saken gjaldt en barne- og ungdomsforsikring med uførekapitaldekning og mulighet for forskuttering. Vilkårene unntok dekning for arbeidsuførhet som skyldtes psykisk lidelse. Forsikrede meldte at hun var arbeidsufør hovedsakelig på grunn av migrene, og fikk innvilget forskuttering. Senere innhentet selskapet medisinske opplysninger, og selskapets rådgivende lege konkluderte med at arbeidsuførheten i hovedsak skyldtes psykiske lidelser. Forskutteringen ble da stanset.

Nemnda pekte på at sykdomsbildet var sammensatt, og at den derfor måtte basere seg på sakkyndige medisinske vurderinger for å avgjøre hovedårsaken til uførheten. Den eneste sakkyndige vurderingen som forelå i saken, konkluderte med at psykiske lidelser var hovedårsaken. Siden dette falt inn under unntaket i vilkårene, hadde forsikrede ikke krav på fortsatt utbetaling. Nemnda understreket også at selskapet ikke hadde noen plikt til å innhente en ytterligere spesialisterklæring for å styrke saken.

Saken illustrerer at når årsaken til en helsetilstand er sammensatt, blir utfallet ofte avhengig av hvilke medisinske vurderinger som faktisk foreligger. Den som mener årsaken er en annen enn det som fremgår av tilgjengelig dokumentasjon, bør sørge for å fremskaffe egne sakkyndige vurderinger, siden selskapet ikke har plikt til å innhente disse selv.