Uføredekning - ADHD – reservasjon - albueoperasjon – plager i etterkant – advokatutgifter – fal. § 13-5.
- Selskap
- Gjensidige
- Tema
- Uføreforsikring
- Lovhenvisninger
- FAL § 13-5
- Stikkord
- reservasjon · adhd · årsakssammenheng · delvis erstatning · advokatutgifter
Hva saken handlet om
Saken gjaldt en uføredekning tegnet i januar 2021 med en reservasjon mot ADHD og assosierte tilstander. Forsikrede hadde ADHD fra barndommen, men var stabil og i jobb da forsikringen ble tegnet. Senere samme år fikk forsikrede smerter i høyre albue, ble sykmeldt og gjennomgikk en albueoperasjon i desember 2021. Etter operasjonen opplevde forsikrede rastløshet, konsentrasjonsvansker og søvnplager som ikke bedret seg med behandling, og Nav innvilget etter hvert arbeidsavklaringspenger med ADD/ADHD som diagnose. Foretaket avslo først kravet helt under henvisning til reservasjonen, men innvilget senere 50 prosent erstatning. Spørsmålet for nemnda var om forsikrede hadde krav på mer enn dette, samt om advokatutgifter skulle dekkes. Nemnda fant at helsesituasjonen var sammensatt, og at det ikke forelå tidsnær klinisk dokumentasjon som viste at mer enn halvparten av uførheten skyldtes forhold utenfor reservasjonen. Forsikrede fikk derfor ikke medhold i krav om ytterligere erstatning eller dekning av advokatutgifter. Saken viser at reservasjoner i forsikringsavtaler kan begrense dekningen selv ved sammensatte helseplager, og at det er den forsikrede som må dokumentere hvor stor del av uførheten som skyldes andre årsaker enn det reservasjonen gjelder.
Sammendraget er hentet fra Finansklagenemndas offentliggjorte uttalelse. Forklaringen under er skrevet med hjelp av kunstig intelligens og kontrollert for anonymisering.
Nemndas sammendrag
Saksforhold
Forsikrede tegnet forsikring med uføredekning i januar 2021. Det ble tatt reservasjon mot ADHD og/eller assosierte tilstander. Forsikrede ble diagnostisert med ADHD som barn, men var i starten av 2021 stabil og i jobb. Utover 2021 opplevde forsikrede smerter i høyre albue, og ble i juli 2021 sykmeldt. Høyre albue ble operert i desember 2021. I etterkant av operasjonen slet forsikrede med rastløshet, konsentrasjonsvansker og søvnplager. Hverken fysioterapi, psykiatrisk behandling, eller endring av medisinering hadde ønsket effekt, og plagene vedvarte. Forsikrede meldte krav til foretaket i juni 2022. Nav fattet vedtak om arbeidsavklaringspenger i september 2022, og i legeerklæringen ved arbeidsuførhet var ADD+H oppført som diagnose. Foretaket avslo krav i slutten av 2022 med henvisning til reservasjonen. Etter klage på avslaget innvilget foretaket i 2024 50 % erstatning. Saken reiste spørsmål om foretaket kunne avslå krav utover 50 % dekning med grunnlag i reservasjonen. Videre spørsmål om forsikrede hadde krav på dekning av advokatutgifter. Nemnda bemerket at forsikredes helsesituasjon og årsaken til arbeidsuførhet fremsto som sammensatt. Slik saken var opplyst for nemnda, forelå ingen tidsnær klinisk dokumentasjon som la til grunn at mer enn 50 % av forsikredes uførhet skyldtes årsaker som ikke var omfattet av reservasjonen. Forsikrede hadde ikke sannsynliggjort at han hadde krav på ytterligere utbetaling og hadde heller ikke krav på å få dekket advokatutgifter. Foretaket ble gitt medhold.
Kilde
Flere saker om samme tema
Uføredekning– søknad om økt forsikringssum – uriktige opplysninger – svik – GU- oppsigelse – fal. §§ 13-1a, 13-2, 13-3.
opplysningsplikt · svik · grov uaktsomhet · oppsigelse · forsikringssum
Tegning – uriktige opplysninger – grovt uaktsomt – avkortning – oppsigelse – fal. §§ 13-1a, 13-2, 13-3, 13-4 og 13-13.
opplysningsplikt · grov uaktsomhet · avkortning · oppsigelse · tegning
Uføreforsikring – foreldelse – nødvendig kunnskap – tilleggsfrist – fal. § 18-6 (2) – fl. § 10 nr. 1.
foreldelse · tilleggsfrist · uføreforsikring · kunnskapskrav
Kreft –minst 50 % vmi i 2 år – død – tap i fremtidig erverv.
menerstatning · varig medisinsk invaliditet · kreft · personalforsikring · tap i fremtidig erverv
Sykeavbrudd – tidligere godartet svulst – reservasjon – ondartet svulst – årsakssammenheng – fal. § 13-5.
sykeavbrudd · reservasjon · årsakssammenheng · svulst · medisinsk vurdering