Hva er symptomklausul i uføreforsikring, og når kan selskapet avslå med den?

Kort svar

En symptomklausul betyr at forsikringen ikke dekker uførhet eller sykdom som har vist symptomer innen en bestemt periode etter at du leverte helseerklæringen eller tegnet forsikringen. Karenstiden er ofte tre måneder, og i én sak hadde dekningen også en symptomklausul på tolv måneder (FinKN 2022-633). Klausulen har hjemmel i forsikringsavtaleloven § 13-5 annet ledd.

Selskapet kan avslå når det sannsynliggjør at plagene du hadde i karenstiden faktisk var symptomer på den sykdommen som senere gjorde deg ufør. Klarer selskapet ikke det, kan det ikke avslå med grunnlag i symptomklausulen. I en sak der plagene var vage og diagnosen kom mange år senere, fikk kunden medhold (FinKN 2024-451).

Slik vurderer nemnda

I sakene omtalt her handler vurderingen i hovedsak om to ting. Det første er om det i det hele tatt forelå symptomer i karensperioden. Det andre er om disse symptomene kan knyttes til den sykdommen som ligger til grunn for kravet. Selskapet må sannsynliggjøre sammenhengen (FinKN 2022-633 og FinKN 2024-451).

I vurderingen ser nemnda på legejournaler fra perioden rundt tegningen, hva du selv oppsøkte lege for, hvor spesifikke plagene var, hvor lang tid det gikk før diagnosen ble stilt, og hva rådgivende lege mener, selv om legens syn ikke var avgjørende i to saker der kunden fikk medhold (FinKN 2024-451 og FinKN 2022-562). I en sak der plagene var vage og uklare og diagnosen kom mange år senere, hadde ikke selskapet sannsynliggjort sammenhengen (FinKN 2024-451).

Det finnes en grense for hva symptomklausulen kan brukes til. Nemnda har uttalt at karenstiden ikke kan omfatte sykdom som før tegningen hadde vist slike symptomer at den med rimelighet kunne vært fanget opp i helseerklæringen (FinKN 2018-688).

Koblingen mellom symptomet og den dekningsmessige hendelsen kan også være for fjern. I en sak om alvorlig sykdom fant nemnda at en kul i øret, som viste seg i karenstiden, riktignok var forenlig med hudkreft som ble påvist senere, men at hudkreften i seg selv ikke ga rett til utbetaling. Den dekningsmessige hendelsen, en lymfeknute påvist i mai 2017 som senere viste seg å være en metastase, kunne ikke sies å ha vist symptomer allerede i karenstiden. Koblingen var for fjern og avledet, også i tid (FinKN 2022-562).

I en sak om kollektiv betalingsforsikring bemerket nemnda at selskapet, som ikke hadde stilt helsespørsmål ved tegning, ikke kunne avslå fordi forsikrede var sykmeldt ved avtaleinngåelsen. Selskapet fikk likevel medhold, fordi erstatning forutsatte at forsikrede ble sykmeldt i forsikringstiden, mens sykmeldingen hennes startet før tegning. Nemnda kunne heller ikke se at symptomklausulen kom til anvendelse (FinKN 2024-748).

Eksempel fra praksis

I en sak hadde forsikrede tegnet uførerente i januar 2016 med symptomklausuler på henholdsvis tre og tolv måneder. Samme måned oppsøkte han lege og ble sykmeldt for senebetennelse og utmattelse. Senere ble det stilt ME-diagnose, og kravet om uføreytelser bygget på knesmerter, utbrenthet og senebetennelse. Nemnda mente selskapet hadde sannsynliggjort at plagene i januar 2016 måtte anses som symptomer på den senere ME-diagnosen, og selskapet kunne avslå (FinKN 2022-633).

Motsatt gikk det i en sak der forsikrede oppsøkte fastlegen kort tid etter at helseerklæringen var fylt ut, fordi hun var usikker på seg selv, hadde mistet venner og gruet seg til å gå på skolen. Flere år senere fikk hun diagnosen Asperger syndrom, som partene var enige om var årsaken til uførheten. Nemnda mente at én legekonsultasjon for vage og uklare plager i karensperioden ikke var tilstrekkelig til å sannsynliggjøre at symptomklausulen kunne brukes mot en diagnose som først ble journalført tre år senere, og som flere år deretter ledet til Asperger-diagnosen. Kunden fikk medhold (FinKN 2024-451).

Noen saker lar seg ikke avgjøre i nemnda. I en sak om uførekapital og uførerente, der kreft ble påvist omtrent tre måneder etter at helseerklæringen ble levert, ble saken avvist av bevismessige hensyn. Nemnda viste blant annet til uklarheter i tegningshistorikken og til at spørsmålene om symptomklausulen krevde vitner med medisinsk sakkyndighet (FinKN 2022-982). Da får saken ingen avgjørelse i nemnda.

Når selskapet vinner, og når kunden vinner

Selskapet vant i en sak der nemnda mente det hadde sannsynliggjort at plagene i karenstiden måtte anses som symptomer på den senere ME-diagnosen (FinKN 2022-633). Selskapet kan også nå frem på andre grunnlag enn symptomklausulen, for eksempel når forsikrede har gitt bevisst uriktige helseopplysninger ved tegning. I en sak om uføre- og livsforsikring, der helseerklæringen ikke reflekterte omfattende tidligere sykmeldinger og behandling, fant nemnda at både de objektive og subjektive vilkårene for svik var oppfylt, og selskapet fikk medhold (FinKN 2024-570).

I sakene ovenfor fikk kunden medhold da plagene var vage og uklare og diagnosen kom lenge etterpå (FinKN 2024-451), da koblingen til den tilstanden som utløste erstatning var for fjern og avledet, også i tid (FinKN 2022-562, alvorlig sykdom), og da samtlige plager forelå før tegning og med rimelighet kunne vært fanget opp i helseerklæringen (FinKN 2018-688).

Nemnda vurderte i en sak også om selskapet hadde reklamert i tide etter fal. § 13-13, og fant at saksbehandlingen var i samsvar med kravene (FinKN 2024-451).

Slik klager du

Ta først saken opp med forsikringsselskapet, og la selskapet ferdigbehandle kravet. Er du ikke enig i den endelige avgjørelsen, kan du klage til Finansklagenemnda. Nemnda kan bare vurdere saker som selskapet har ferdigbehandlet, og klagen sendes inn via klageskjemaet på finkn.no (nemnda tar ikke imot klager på e-post). Gi en kort, skriftlig begrunnelse for hvorfor du mener avgjørelsen er feil, og legg ved avslagsbrev, skadenummer og annen dokumentasjon. Nemndas behandling er skriftlig og bygger på sakens dokumenter. I én sak avviste nemnda klagen av bevismessige hensyn, blant annet fordi tegningshistorikken var uklar og spørsmålene om symptomklausulen krevde vitner med medisinsk sakkyndighet (FinKN 2022-982). Vær oppmerksom på eventuelle frister selskapet har satt.

Råd til deg som forsikringskunde

1. Finn ut hvor lang karenstid som gjelder for din dekning, og regn fra riktig dato. En avtale kan ha flere symptomklausuler med ulik lengde, for eksempel tre og tolv måneder (FinKN 2022-633).
2. Hent din egen fulle journal for perioden rundt tegningen. Innholdet i journalen kan ha betydning for om selskapet klarer å sannsynliggjøre sammenhengen.
3. Undersøk om plagene faktisk forelå allerede før tegning. Nemnda har lagt til grunn at symptomklausulen ikke kan omfatte sykdom som før tegningen hadde vist slike symptomer at den med rimelighet kunne vært fanget opp i helseerklæringen (FinKN 2018-688). Har du ikke oppgitt slike plager i helseerklæringen, kan selskapet i stedet påberope seg uriktige helseopplysninger (FinKN 2024-570).
4. Argumenter konkret på avstand i tid og i årsakssammenheng dersom plagene var vage eller diagnosen kom mye senere (FinKN 2024-451 og FinKN 2022-562, alvorlig sykdom).
5. Fyll alltid ut helseerklæringen fullstendig og ærlig. Bevisst uriktige opplysninger kan gi ansvarsfrihet, og selskapet kan si opp alle forsikringene (FinKN 2024-570).