Plager i ledd - sykmeldt ved tegning – vilkårstolkning – refusjon av premie - fal. § 13-5. (FinKN 2024-748)

Saken gjaldt en kollektiv betalingsforsikring tegnet i desember 2021. På tegningstidspunktet var forsikrede allerede 100 prosent sykmeldt for leddplager, og hun forble sykmeldt for samme tilstand også etter at forsikringen ble tegnet. Hun fremmet krav om utbetaling først i 2023, men foretaket avslo med henvisning til at hun var sykmeldt allerede før hun tegnet forsikringen. Nemnda pekte på at foretaket ikke hadde stilt helsespørsmål ved tegningen, og at det derfor ikke kunne avslå kravet med den begrunnelsen. Nemnda vurderte også om en symptomklausul kunne komme til anvendelse, men fant at den ikke gjorde det i dette tilfellet. Likevel kom nemnda til at forsikrede ikke hadde krav på utbetaling, fordi vilkåret for erstatning var at sykmeldingen måtte inntre i forsikringstiden, noe som ikke var tilfelle her siden sykmeldingen forelå allerede før tegningen. Nemnda fant heller ikke rettslig grunnlag for å kreve tilbakebetaling av innbetalt premie. Saken viser at forsikringsselskaper ikke automatisk kan avslå krav basert på forhold før tegning dersom de ikke har spurt om helsetilstand, men at selve utbetalingsvilkåret om at hendelsen må inntre i forsikringstiden fortsatt gjelder fullt ut.