Barneforsikring - ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse – unntak.
- Selskap
- DARAG DEUTSCHLAND AG
- Tema
- Barneforsikring
- Stikkord
- adhd · unntak · psykiske lidelser · diagnose · uførhet
Hva saken handlet om
Saken gjaldt en barneforsikring hvor forsikrede fikk diagnosen ADHD i 2017 og senere også utviklet depresjon og angst. Det ble fremmet krav om erstatning for varig medisinsk invaliditet og uførhet, men foretaket avslo kravet med henvisning til et unntak i vilkårene for psykiske plager og atferdsforstyrrelser. Forsikrede anførte at riktig diagnose på oppgjørstidspunktet var hyperkinetisk forstyrrelse, og at denne diagnosen ikke nødvendigvis falt inn under unntaket. Spørsmålet for nemnda var både hvilken diagnose som var korrekt og om unntaket kunne anvendes. Det forelå ingen spesialisterklæring som vurderte diagnosene konkret, og nemnda la derfor vekt på vurderingen fra foretakets rådgivende lege, som mente at i alle fall hoveddiagnosen falt inn under de unntatte tilstandene. På dette grunnlaget fant nemnda at foretaket hadde sannsynliggjort at unntaket kom til anvendelse, og ga foretaket medhold. Saken viser betydningen av å fremskaffe oppdatert og spesifikk medisinsk dokumentasjon når det er uenighet om diagnose og om denne omfattes av unntak i forsikringsvilkårene, siden mangel på slik dokumentasjon kan slå negativt ut for den som fremmer kravet.
Sammendraget er hentet fra Finansklagenemndas offentliggjorte uttalelse. Forklaringen under er skrevet med hjelp av kunstig intelligens og kontrollert for anonymisering.
Nemndas sammendrag
Saksforhold
Forsikrede var omfattet av en barneforsikring tegnet av foreldrene. Forsikrede fikk diagnosen ADHD i 2017, og utviklet senere også depresjon og angst. Forsikrede fremmet krav om erstatning for vmi/uførhet. Foretaket avslo krav med henvisning til unntak for psykiske plager og adferdsforstyrrelser mm, og ICD-10 koder F00-F99. Forsikrede anførte at det måtte legges til grunn diagnosen på oppgjørstidspunktet, og at denne var "P81 hyperkinetisk forstyrrelse". Spørsmål hva som var korrekt diagnose og om foretaket kunne gjøre unntak gjeldende. Nemnda bemerket at det ikke var fremlagt noen spesialisterklæring hvor forsikredes diagnoser var vurdert. Foretakets rådgivende lege hadde vurdert saken og la til grunn at i alle fall hoveddiagnosen gjaldt sykdom/symptomer som var unntatt fra dekningen. Slik saken var opplyst konkluderte nemnda med at foretaket i tilstrekkelig grad hadde sannsynliggjort at unntaket kunne gjøres gjeldende. Foretaket ble gitt medhold.
Kilde
Flere saker om samme tema
Barneforsikring – meldefrist – fal. § 18-5.
meldefrist · invaliditet · idrettsskade · varig skade · foreldelse
Barneforsikring – fødselsasfyksi – Apgar-score – avslag søknad – saklig grunn – fal. § 1B-3.
fødselsasfyksi · apgar-score · opplysningsplikt · risikovurdering · midlertidig avslag
Barneforsikring – tegning – opplysninger - grov uaktsomhet – oppsigelse – fal. §§ 13-1, 13-2, 13-3 og 13-4.
opplysningsplikt · grov uaktsomhet · avkortning · oppsigelse · helseerklæring
Barn – tegning – opplysningsplikt – avkortning – oppsigelse – myndig – rett mottaker varsel – fal. §§ 13-1a, 13-2, 13-3 og 13-13.
opplysningsplikt · avkortning · varsel · myndig · barneforsikring
Barneforsikring – tegning – uriktige opplysninger – grovt uaktsomt – fal. §§ 13-1a, 13-2, 13-3 og 13-13.
opplysningsplikt · grov uaktsomhet · helseerklæring · avkortning · tegning