Uføreforsikring- reservasjon nakke-, skulder-, arm- og rygglidelse – minst 50 % arbeidsufør - fal. § 13-5.
- Selskap
- Gjensidige
- Tema
- Uføreforsikring
- Lovhenvisninger
- FAL § 13-5
- Stikkord
- reservasjon · arbeidsuførhet · fibromyalgi · muskel- og skjelettplager · bevisbyrde
Hva saken handlet om
Saken gjaldt en uføreforsikring hvor forsikrede hadde en reservasjon i vilkårene som unntok uførhet forårsaket av nakke-, skulder-, arm- eller rygglidelser fra dekning. Forsikrede ble senere arbeidsufør, og spørsmålet var om uførheten skyldtes forhold omfattet av reservasjonen eller andre lidelser. Medisinsk dokumentasjon viste at forsikrede hadde muskelsmertesyndrom og fibromyalgi, samt etter hvert også psykiske plager. Selskapets rådgivende lege mente at en vesentlig andel av arbeidsuførheten skyldtes plager omfattet av reservasjonen. Nemnda la til grunn at dokumentasjonen viste store funksjonsbegrensninger som følge av fibromyalgi, og fant at det ikke hadde noen betydning hva som var den underliggende årsaken til nakke-, skulder-, arm- eller rygglidelsene, siden reservasjonen uansett kunne påberopes for slike plager. Det forelå ingen holdepunkter i saken for at minst halvparten av uførheten skyldtes andre forhold enn det reservasjonen dekket. Selskapet fikk derfor medhold i at reservasjonen kom til anvendelse. Saken illustrerer at forsikringstakere bør være oppmerksomme på hvordan reservasjoner i vilkårene er formulert, og at det kan være krevende å sannsynliggjøre at uførheten i hovedsak skyldes andre lidelser enn de som er unntatt fra dekning.
Sammendraget er hentet fra Finansklagenemndas offentliggjorte uttalelse. Forklaringen under er skrevet med hjelp av kunstig intelligens og kontrollert for anonymisering.
Nemndas sammendrag
Saksforhold
Forsikrede ble i 2014 innvilget uføreforsikring med reservasjon for uførhet som skyldes nakke, skuldre- arm- eller rygglidelser. Forsikrede ble utredet hos nevrolog i 2018, og plagene ble funnet å skyldes muskelsmertesyndrom. Det fremgikk også at han hadde stor funksjonsbegrensning som følge av fibromyalgi. Dette var også årsaken til sykmeldinger i 2018 og 2019. I 2019 ble forsikrede henvist til psykolog for psykiske plager. I legeerklæringen til Nav ved arbeidsuførhet av 10.12.20, fremgikk at muskel- og skjelettplager fortsatt var hans store begrensning. Det forelå flere uttalelser fra psykologspesialist vedrørende hans psykiske plager. Foretakets rådgivende lege vurderte at minst 60 % av forsikredes arbeidsuførhet skyldtes plager som falt inn under reservasjonen. Saken reiste spørsmål om selskapet hadde sannsynliggjort at forsikringens reservasjon kom til anvendelse. Etter nemndas vurdering viste fremlagte dokumentasjon at forsikrede hadde store funksjonsbegrensning som følge av fibromyalgi. Hva som var årsaken til forsikredes nakke-skulder, arm- og rygglidelser var uten betydning for om reservasjonen kunne påberopes. Det var ingen dokumentasjon i saken på at på at minst 50 % av forsikredes uførhet skyldtes andre forhold enn det som var omfattet av reservasjonen. Foretaket ble gitt medhold.
Kilde
Flere saker om samme tema
Uføredekning– søknad om økt forsikringssum – uriktige opplysninger – svik – GU- oppsigelse – fal. §§ 13-1a, 13-2, 13-3.
opplysningsplikt · svik · grov uaktsomhet · oppsigelse · forsikringssum
Tegning – uriktige opplysninger – grovt uaktsomt – avkortning – oppsigelse – fal. §§ 13-1a, 13-2, 13-3, 13-4 og 13-13.
opplysningsplikt · grov uaktsomhet · avkortning · oppsigelse · tegning
Uføreforsikring – foreldelse – nødvendig kunnskap – tilleggsfrist – fal. § 18-6 (2) – fl. § 10 nr. 1.
foreldelse · tilleggsfrist · uføreforsikring · kunnskapskrav
Kreft –minst 50 % vmi i 2 år – død – tap i fremtidig erverv.
menerstatning · varig medisinsk invaliditet · kreft · personalforsikring · tap i fremtidig erverv
Sykeavbrudd – tidligere godartet svulst – reservasjon – ondartet svulst – årsakssammenheng – fal. § 13-5.
sykeavbrudd · reservasjon · årsakssammenheng · svulst · medisinsk vurdering