Uføredekning – innmelding – 75 % stilling – 100 % arbeidsdyktig - karensklausul – fal. § 19-10.
- Selskap
- Gjensidige
- Tema
- Uføreforsikring
- Lovhenvisninger
- fal. § 19-10
- Stikkord
- karensklausul · innmelding · arbeidsdyktighet · stillingsprosent · sykemelding
Hva saken handlet om
Saken gjaldt en kvinne som ble ansatt i 75 prosent stilling og senere utvidet til 100 prosent stilling. Forsikringsvilkårene krevde full arbeidsdyktighet for å bli omfattet av uføredekningen. Hun hadde tidligere hatt langvarige sykemeldingsperioder knyttet til nakke- og skulderplager samt utmattelse. Etter at hun gikk opp i full stilling, fikk hun nye diagnoser som førte til graderte sykemeldinger, og fra februar 2020 var hun sammenhengende minst 40 prosent sykemeldt. Selskapet avslo kravet fordi rådgivende lege mente mesteparten av uførheten skyldtes forhold som forelå allerede ved innmeldingen, og fordi den relevante sykemeldingsperioden startet innenfor karenstiden. Nemnda kom til at forsikrede ikke hadde sannsynliggjort at hun var fullt arbeidsdyktig før stillingsutvidelsen, og at hoveddelen av uførheten skyldtes forhold som forelå før innmeldingen. Selskapet kunne derfor påberope karensbestemmelsen, og fikk medhold.
Saken viser at karensklausuler kan få stor betydning når man går fra deltid til full stilling, og at eldre helseplager kan påvirke retten til utbetaling selv lenge etter at de oppsto.
Sammendraget er hentet fra Finansklagenemndas offentliggjorte uttalelse. Forklaringen under er skrevet med hjelp av kunstig intelligens og kontrollert for anonymisering.
Nemndas sammendrag
Saksforhold
Forsikrede ble i februar 2015 ansatt i 75 % stilling. Arbeidsgiver hadde inngått avtale om uføredekning, men det var krav om 100 % arbeidsdyktighet for å bli omfattet av forsikringen. Forsikringen ga rett til utbetaling ved minst 40 % uførhet. Før ansettelsen hadde forsikrede gjennomgått flere langvarige perioder med arbeidsuførhet tilknyttet diagnosene for nakkeplager, skulderplager og fatigue. Forsikrede utvidet 1.9.18 stillingen til 100 %. Kronisk pankreatitt, samt muskelsmertesyndrom medførte graderte sykemeldinger etter utvidelsen. Forsikrede var minst 40 % sammenhengende sykemeldt fom. 24.2.20. Selskapet avslo krav under dekningen. Det anførte at hun først ble innmeldt 1.9.18, og at rådgivende lege hadde vurdert at minst 80 % av arbeidsuførheten skyldtes plager forsikrede hadde ved innmelding. Etter en konkret vurdering bemerket nemnda at forsikrede ikke hadde sannsynliggjort at hun var 100 % arbeidsdyktig før hun økte stillingsprosenten til 100 % fra 1.8.18. Forsikredes sammenhengende sykemeldingsperiode som oversteg 40 % startet 24.2.20, dvs. innenfor karensperioden. Slik saken var opplyst skyldtes 80 % av forsikredes uførhet forhold som var til stede før inntreden og selskapet kunne da påberope karensbestemmelsen. Selskapet ble gitt medhold.
Kilde
Flere saker om samme tema
Uføredekning– søknad om økt forsikringssum – uriktige opplysninger – svik – GU- oppsigelse – fal. §§ 13-1a, 13-2, 13-3.
opplysningsplikt · svik · grov uaktsomhet · oppsigelse · forsikringssum
Tegning – uriktige opplysninger – grovt uaktsomt – avkortning – oppsigelse – fal. §§ 13-1a, 13-2, 13-3, 13-4 og 13-13.
opplysningsplikt · grov uaktsomhet · avkortning · oppsigelse · tegning
Uføreforsikring – foreldelse – nødvendig kunnskap – tilleggsfrist – fal. § 18-6 (2) – fl. § 10 nr. 1.
foreldelse · tilleggsfrist · uføreforsikring · kunnskapskrav
Kreft –minst 50 % vmi i 2 år – død – tap i fremtidig erverv.
menerstatning · varig medisinsk invaliditet · kreft · personalforsikring · tap i fremtidig erverv
Sykeavbrudd – tidligere godartet svulst – reservasjon – ondartet svulst – årsakssammenheng – fal. § 13-5.
sykeavbrudd · reservasjon · årsakssammenheng · svulst · medisinsk vurdering