Lamb-Shaffer syndrom – medfødt sykdom – symptomklausul - fal. § 13-5 annet ledd. (FinKN 2021-1284)

Saksforhold

Forsikredes foreldre tegnet en barneforsikring for forsikrede da forsikrede var 1 år og 4 måneder. I journalen før tegning var det blant annet notert periodisk skjeling på høyre øye ved 6 måneders kontroll og at forsikrede ikke hadde begynt å gå eller krype ved 12 måneders kontroll. Videre ga fastlegen tre måneder før tegning uttrykk for at det ikke var noen mistanke om forsinket utvikling, men at det var ønskelig med vurdering/behandling av fysioterapeut. Etter tegningen hadde forsikrede motorisk, mental og språklig sen utvikling, og fikk fire år etter tegning diagnosen Lamb-Shaffer syndrom. Saken reiste spørsmål om selskapet kunne avslå krav om utbetaling under henvisning til symptomklausulen inntatt i forsikringsbeviset. Nemnda bemerket at selskapet kan ta forbehold om at det bare svarer for sykdom som har vist symptomer etter et bestemt tidspunkt. Det er ikke et krav om at sykdommen skal ha vist seg i løpet av karenstiden, men det er et krav om at det må foreligge symptomer som er forenlige med den aktuelle sykdommen. Vage eller generelle symptomer var ikke tilstrekkelig. Etter en konkret vurdering uttalte nemnda at symptomene i dette tilfellet var for vage og diffuse til at selskapet kunne benytte symptomklausulen. Forsikrede ble gitt medhold.