Hjertelidelse – kvalifisert for kirurgisk behandling – behandlingsbehov/forverring? – fal. § 13-6. (FinKN 2017-720)

Saken gjaldt en forsikret som i flere år hadde hatt en bilyd på hjertet, og som ved en spesialistvurdering fikk påpekt at aortaklaffefeilen var på et nivå hvor kirurgisk vurdering normalt ville blitt anbefalt. Forsikrede valgte likevel ikke å bli henvist videre da, og det ble avtalt ny kontroll seks måneder senere. Før den tid fikk forsikrede hjertesvikt, hjerneslag og tett aortastenose under en reise. Selskapet avslo å dekke utgiftene med henvisning til et vilkår som unntar kjent sykdom dersom det foreligger et behandlingsbehov eller stor sannsynlighet for forverring eller komplikasjoner før avreise. Spørsmålet var om dette unntaket kom til anvendelse. Nemnda vurderte de medisinske opplysningene og fant at selskapet ikke hadde sannsynliggjort at det faktisk var klaffeproblemene som forårsaket innleggelsen og operasjonene som fant sted. Forsikrede fikk derfor medhold. Saken viser at det er selskapet som må bevise at det er en klar årsakssammenheng mellom en kjent, forhåndseksisterende tilstand og den akutte hendelsen, for at unntak for kjent sykdom skal kunne gjøres gjeldende, og at usikkerhet om årsaksforholdet går ut over selskapet.