Uføredekning – reservasjon - grovt uaktsomt brudd på opplysningsplikten – 100 % avkortning - Fal. §§ 13-1, 13-2, 13-4, annet ledd og 13-13. (FinKN 2023-512)
- Selskap
- Eika Forsikring
- Lovhenvisninger
- FAL § 13-1, FAL § 13-2, FAL § 13-4, FAL § 13-13
- Stikkord
- opplysningsplikt · grov uaktsomhet · avkortning · reservasjon · helseopplysninger
Hva saken handlet om
Saken gjaldt en uføredekning der forsikrede i 2016 fylte ut en helseerklæring uten å opplyse om flere tidligere helseplager, blant annet migrene, utredning av hofte, magesmerter med gastroskopi og funn av cyste på en nyre. Hun opplyste derimot om bekkenløsningsplager. Selskapet innvilget forsikringen med en reservasjon for nakke- og rygglidelser. Da hun fremmet krav i 2021, avslo selskapet dette først fordi plagene ble vurdert å falle inn under reservasjonen, og deretter subsidiært fordi opplysningsplikten var brutt ved tegning. Spørsmålet for nemnda var om uførheten skyldtes forhold omfattet av reservasjonen, om forsikrede grovt uaktsomt hadde gitt uriktige opplysninger, og om selskapet hadde reagert uten ugrunnet opphold etter å ha fått kjennskap til forholdet. Nemnda fant at forsikrede grovt uaktsomt hadde unnlatt å opplyse om en rekke relevante helseforhold tett opp til tegningstidspunktet, og hadde ingen innvendinger mot selskapets fulle avkortning. Selskapet hadde også reagert i tide. Saken viser hvor viktig det er å gi fullstendige og korrekte helseopplysninger ved tegning av forsikring, siden mangelfulle opplysninger kan føre til at hele erstatningen bortfaller senere.
Sammendraget er hentet fra Finansklagenemndas offentliggjorte uttalelse. Forklaringen under er skrevet med hjelp av kunstig intelligens og kontrollert for anonymisering.
Nemndas sammendrag
Saksforhold
Forsikrede avga helseerklæring i februar 2016. Forsikrede opplyste da ikke om betydelige plager med migrene i 2007, eller venstre hofte som hun ble utredet for i 2013 med MR og fysioterapi i 2014. Det ble heller ikke opplyst om at hun i 2013 ble utredet for magesmerter, og at hun i juni 2013 fikk utført gastroskopi og ileoskoloskopi på sykehus, og at det ble påvist en cyste på en nyre. Hun opplyste om bekkenløsningsplagene i 2011, som hun var sykmeldt og fikk behandling for. Foretaket innvilget forsikringen i mars 2016 med reservasjon for nakke og rygglidelser. Forsikrede fremmet krav 2.3.21. Foretakets rådgivende lege vurderte at plagene som falt inn under reservasjonen var så sentrale at reservasjonen kunne anvendes, og foretaket avslo kravet 9.6.21. Foretaket ba samtidig om utvidet fullmakt for å vurdere brudd på opplysningsplikten. Etter purringer på lege, avslo foretaket kravet subsidiært pga. brudd på opplysningsplikten. Forsikrede bestred dette og viste til at årsaken til uførheten var entesopati. Saken reiste spørsmål om forsikredes arbeidsuførhet kunne tilskrives forhold som falt inn under reservasjonen med minst 50 %, slik at vilkårene for utbetaling ikke var oppfylt. Subsidiært spørsmål om forsikrede grovt uaktsomt hadde forsømt sin opplysningsplikt ved tegning, og i så fall størrelsen på en eventuell avkortning, jf. forsikringsavtaleloven (fal.) § 13-4, annet ledd. Også spørsmål om foretaket hadde gitt beskjed uten ugrunnet opphold, jf. fal. § 13-13. Etter en konkret vurdering konkluderte nemnda med at forsikrede grovt uaktsomt hadde gitt uriktige opplysninger ved tegningen. Nemnda viste videre til at det var en rekke helseplager/utredninger/behandlinger som forsikrede ikke hadde gitt opplysninger om og som også lå tett opp til tegningstidspunktet. Nemnda hadde ingen merknader til foretakets avkortning på 100 %. Foretaket hadde påberopt forholdet uten ugrunnet opphold. Det var etter dette ikke nødvendig å ta stilling til om forsikredes arbeidsuførhet kunne tilskrives forhold som falt inn under avtalens reservasjoner. Foretaket ble gitt medhold.
Kilde
Spørsmål og svar om temaet
- Hva er symptomklausul i uføreforsikring, og når kan selskapet avslå med den?
- Hva skjer om jeg svarer feil på helseerklæringen ved uføreforsikring uten å ville skjule noe?
- Kan selskapet avslå uføreerstatning på grunn av en reservasjon som ble tatt ved tegning?
- Hva betyr karensklausul i uføreforsikring, og hva skjer med utbetalingen ved psykiske plager?
Flere saker om samme tema
- UføreforsikringMedhold til selskapet
Kollektiv uføredekning – karensklausul – ryggplager fal. § 19-10.
Saken gjaldt en kollektiv uføredekning hvor forsikrede ble innmeldt i mars 2021.
- UføreforsikringMedhold til forbruker
Uførepensjon – endring i uføregrad –– informasjonsplikt – tilbakebetaling – condicitio indebiti fal. § 19-6.
Saken gjaldt en forsikret som fikk innvilget uførepensjon og betalingsfritak basert på 100 prosent uførhet.
- UføreforsikringMedhold til selskapet
Tegning – uriktige opplysninger – svik / grovt uaktsomt – avkortning – oppsigelse fal. §§ 13-1a, 13-2, 13-3, 13-5, 13-7 og 13-13.
Saken gjaldt tegning av uføreforsikring og økt dødsfallsdekning i 2020.
- UføreforsikringMedhold til forbruker
Uførepensjon – tegning - uriktige opplysninger – avkortning – oppsigelse fal. §§ 13-1a, 13-2, 13-3, 13-4, 13-13.
Saken gjaldt uførepensjon der forsikrede ved tegning hadde fylt ut en helseerklæring og opplyst om enkelte forhold, men svart nei på spørsmål om blant …
- UføreforsikringMedhold til selskapet
Uføredekning – premieøkning – informasjonsplikt – tilbakebetalingskrav fal. §§ 11-2 og 21-2.
Saken gjaldt en forsikring med uførepensjon og premiefritak tegnet i 2005, som ga rett til en årlig uførerente.