Plager i venstre skulder og arm - reservasjon ved tegning - arbeidsufør - vilkårstolkning - fal. § 13-5. (FinKN 2023-506)

Saken gjaldt en person som tegnet uføredekning i 2020. På bakgrunn av oppgitte helseopplysninger tok selskapet en reservasjon mot lidelser i venstre skulder og arm. Kort tid etter fikk forsikrede kroniske smerter i venstre skulder og arm, ble operert, og etter hvert sykmeldt og arbeidsufør. Selskapets rådgivende lege mente hovedårsaken til arbeidsuførheten var skulderlidelsen som var omfattet av reservasjonen, mens en lege hos Nav pekte på flere skulderdiagnoser. Selskapet avslo kravet under henvisning til reservasjonen. Spørsmålet for nemnda var om forsikrede hadde sannsynliggjort minst 40 prosent arbeidsuførhet grunnet en lidelse som falt utenfor reservasjonen. Etter en konkret vurdering av det medisinske grunnlaget kom nemnda til at arbeidsuførheten måtte tilskrives forhold selskapet hadde reservert seg mot, og selskapet fikk medhold. Saken viser at reservasjoner ved tegning av forsikring kan få stor betydning senere dersom det viser seg at plagene som gir arbeidsuførhet faller inn under reservasjonens ordlyd, og at det er forsikrede som må sannsynliggjøre at uførheten skyldes andre forhold enn det reservasjonen dekker.