Hopp/fall – kneskade – ytterligere 4 fall – årsakssammenheng – vmi – plikt iht. vilkår å innhente spesialisterklæring – avtl. § 37. (FinKN 2022-942)

Saken gjaldt en person som skadet kneet etter et hopp og fall på jobb. I tiden etterpå var det registrert flere nye fall, før et MR-bilde flere måneder senere viste omfattende skade som krevde operasjon. Forsikrede krevde erstatning med grunnlag i den første hendelsen, men selskapet avslo fordi det mente årsakssammenheng ikke var sannsynliggjort på grunn av de mellomliggende hendelsene. Nemnda vurderte to spørsmål: om årsakssammenheng var sannsynliggjort, og om selskapet etter vilkårene hadde plikt til å innhente en spesialisterklæring før avslag. På det første punktet kom nemnda til at årsakssammenheng ikke var tilstrekkelig sannsynliggjort på grunn av de øvrige fallene. På det andre punktet fant nemnda, med henvisning til uklarhetsregelen og avtaleloven, at vilkårene forpliktet selskapet til å sørge for at saken ble vurdert av en spesialist før den ble avgjort. Forsikrede fikk dermed delvis medhold, ikke fordi årsakssammenheng var bevist, men fordi saksbehandlingen ikke hadde fulgt vilkårenes krav. Lærdommen for forbrukere er at forsikringsselskaper må følge egne vilkår om saksbehandling, og at uklare vilkår kan tolkes til gunst for den forsikrede selv om det underliggende kravet ikke nødvendigvis fører frem.