Betalingsforsikring – alkoholrelatert sykemelding – selvpåført skade – fal. §§ 13-5, 13-6, 13-8, 13-9 og 13-13.

Saken gjaldt en betalingsforsikring der forsikrede ble sykmeldt på grunn av alkoholavhengighet. Selskapet avslo kravet med henvisning til at forsikringen ikke dekket arbeidsuførhet som skyldtes selvpåført skade. Spørsmålet for nemnda var om dette vilkårsunntaket kunne brukes som eneste avslagsgrunn overfor en sykmelding knyttet til alkoholavhengighet, og subsidiært om selskapet hadde tapt retten til å påberope andre innsigelser fordi disse først ble fremsatt under klagebehandlingen. Nemnda kom til at unntaket for selvpåført skade ikke var tilstrekkelig klart og konkret utformet til alene å kunne begrunne avslag i et tilfelle som gjaldt alkoholavhengighet. Nemnda fant videre at selskapet hadde tapt retten til å påberope seg vilkårenes symptomklausul og andre generelle unntak, fordi disse innsigelsene ikke ble fremsatt tidligere i saksbehandlingen, men først under klagebehandlingen. Forsikrede fikk dermed medhold. Saken viser at forsikringsselskaper må fremsette alle relevante innsigelser tidlig i behandlingen av et krav, og at vilkår må være klart og presist utformet for å kunne brukes som avslagsgrunnlag.