Uføredekning – innmelding – arbeidsdyktig – ufør innen 2 år - fal. §§ 11-2 og 19-10. (FinKN 2021-485)

Saken gjaldt en kvinne som ble innmeldt i en gruppelivsforsikring med uføredekning mens hun jobbet som tilkallingsvikar, uten å motta sykepenger eller andre stønader. Flere år senere fattet Nav vedtak om full uførepensjon, men satte uføretidspunktet til lenge før innmeldingen i forsikringen. Spørsmålet for nemnda var først om hun i det hele tatt oppfylte vilkårene for å bli innmeldt i ordningen i 2009, og deretter om selskapet kunne bruke en karensbestemmelse til å avslå utbetaling dersom uførheten skyldtes en tilstand som forelå fra før. Nemnda kom til at hun var korrekt innmeldt i forsikringen, men at selve uførheten skyldtes en sykdom som falt inn under forsikringsvilkårenes karensbestemmelse. Dette innebar at hun likevel ikke hadde rett til utbetaling, og selskapet ble gitt medhold. Saken illustrerer at det å bli formelt innmeldt i en forsikringsordning ikke automatisk gir rett til utbetaling dersom årsaken til uførheten kan spores tilbake til en tilstand eller sykdom som forelå før innmeldingen, og som dekkes av en karensregel i vilkårene. Det er dermed viktig å være klar over at karensbestemmelser kan begrense dekningen selv ved gyldig medlemskap.