Hjerneslag – ikke synlig skade på MR – inntruffet forsikringstilfelle – vilkårstolkning - avtl. § 37. (FinKN 2020-432)

Saken gjaldt en forsikret som ble innlagt på sykehus og hvor en MR-undersøkelse ga funn forenlig med et minimalt infarkt. Ved en ny MR-undersøkelse fem dager senere var det imidlertid ikke lenger mulig å gjenfinne det punktformede området hvor infarkt tidligere var mistenkt. Spørsmålet for nemnda var om det forelå et forsikringstilfelle i vilkårenes forstand, altså om det faktisk hadde inntruffet et hjerneslag som ga rett til utbetaling. Nemnda vurderte det medisinske grunnlaget og kom til at forsikrede ikke hadde sannsynliggjort at det forelå et hjerneslag slik vilkårene definerte dette. Selskapet fikk derfor medhold i sitt avslag. Saken illustrerer at forsikringsvilkår ofte har presise definisjoner av hvilke medisinske tilstander som utløser rett til erstatning, og at det er den forsikrede som må sannsynliggjøre at disse vilkårene faktisk er oppfylt. Usikre eller forbigående funn på bildediagnostikk kan være vanskelige å bruke som grunnlag for et erstatningskrav dersom senere undersøkelser ikke bekrefter dem. For forsikringstakere er lærdommen at det er nyttig å sette seg inn i hvordan den aktuelle diagnosen er definert i egne forsikringsvilkår.