Lisens – øyeplager – udyktighetserklæring – varig – overprøving av sjømannslegens vurdering. (FinKN 2019-927)

Saken gjaldt en lisensforsikring for sjøfolk, der forsikrede fikk utstedt en permanent udyktighetserklæring på grunn av øyeplager. Selskapet avslo kravet om utbetaling, og mente at plagene ikke var av en slik varig karakter at det egentlig forelå et permanent tap av helseattest, selv om sjømannslegen hadde konkludert med det motsatte. Spørsmålet nemnda måtte ta stilling til var om det var grunnlag for å overprøve sjømannslegens medisinske vurdering. Nemndas sekretariat, som avgjorde saken etter delegert myndighet, kom til at det ikke fantes særlige grunner til å sette til side legens erklæring. Når udyktighetserklæringen dermed stod fast, var forsikrede berettiget til utbetaling etter avtalen. Nemndas flertall sluttet seg til denne vurderingen, og forsikrede fikk medhold. Saken illustrerer at forsikringsselskaper har en høy terskel for å overprøve konklusjoner fra kvalifisert sjømannslege i slike saker, og at det normalt skal legges vekt på den faglige vurderingen som er gjort av legen med relevant kompetanse. For forsikringstakere med lisensforsikring er lærdommen at en offentlig utstedt udyktighetserklæring har stor bevisverdi, og at selskapet må ha konkrete og særlige grunner dersom de vil fravike denne vurderingen ved behandling av forsikringskrav.