Uførepensjon – reservasjon begrenset til lidelser som begrunnet den – fal. §§ 13-5 og 11-2. (FinKN 2018-797)

Saken gjaldt en uførepensjonsforsikring der selskapet ved tegning i 2013 tok en reservasjon mot nakke- og rygglidelser og følger av disse. I årsoppgaven fremgikk at fremtidig sykdom ville være dekket dersom den ikke kunne tilbakeføres til den lidelsen som lå til grunn for reservasjonen. Etter en fødsel i 2014 utviklet forsikrede store ryggproblemer, og en prolaps ble påvist i 2016. Spørsmålet var om reservasjonen bare gjaldt de konkrete lidelsene som opprinnelig lå til grunn, og om de nye plagene var en fortsettelse eller forverring av disse.

Sekretariatet, og senere nemnda, la til grunn at reservasjonen var begrenset til nettopp de lidelsene som begrunnet den. Selskapet hadde ikke sannsynliggjort at den senere uførheten hadde samme årsak som de opprinnelige plagene. Forsikrede fikk derfor medhold.

Saken illustrerer at reservasjoner i helseforsikringer skal tolkes strengt og avgrenses til det som konkret begrunnet dem. Det er selskapet som må bevise at en senere sykdom har årsakssammenheng med den opprinnelige reservasjonen. For forbrukere er det nyttig å vite at nye plager, selv i samme kroppsdel, ikke automatisk er unntatt dekning uten en slik påvist sammenheng.