Tab af erhvervsevne: udbetaling, karens og klagesager

Hvad er tab af erhvervsevne

Forsikring ved tab af erhvervsevne er en dækning, der typisk er knyttet til en pensionsordning eller en individuel livsforsikring. Den udbetaler en løbende ydelse, hvis den forsikredes erhvervsevne er nedsat i et omfang, som selskabet definerer i sine betingelser, oftest en nedsættelse på mindst halvdelen af den generelle erhvervsevne. Mange ordninger indeholder også præmiefritagelse, så man ikke skal betale videre på pensionsordningen, mens man er ude af stand til at arbejde. Der går ofte en periode med midlertidig dækning, mens sagen udredes, inden selskabet tager stilling til, om tilstanden er varig og om den generelle erhvervsevne er nedsat tilstrækkeligt.

Hvad folk klager over

I arkivet findes 654 sager om tab af erhvervsevne, og de hyppigste stikord viser, hvad tvisterne handler om. Ordet erhvervsevnetab går igen i 622 sager, mens fleksjob nævnes i 209 sager, hvilket afspejler, at mange klagere er kommet i fleksjob og strides med selskabet om, hvordan det påvirker vurderingen af erhvervsevnen. Bevisbyrde optræder i 141 sager og bevis i yderligere 85, hvilket viser, at kernen i mange sager er, hvem der skal bevise hvad. Arbejdsprøvning (164), psykisk lidelse (118), præmiefritagelse (76), varig nedsættelse (56), dokumentation (85) og kognitive symptomer (53) tegner et billede af sager, hvor lægelig dokumentation, funktionsniveau og arbejdsevne efter sygdom eller skade skal vejes op mod hinanden. PFA Pension står bag flest sager med 294, efterfulgt af Danica Pension med 144, Velliv med 60, Nordea Pension med 42 og AP Pension med 31.

Hvad afgør sagerne i Ankenævnet

Af de 636 sager, der er realitetsbehandlet fra 2020 og frem, fik klageren medhold i 21 procent. Det afspejler, at bevisbyrden for en tilstrækkelig nedsat erhvervsevne som udgangspunkt ligger hos klageren, og at nævnet lægger stor vægt på den lægelige dokumentation sammenholdt med klagerens faktiske funktionsniveau. I en sag om en klager med eftervirkninger efter meningitis fandt nævnet, at der ikke var dokumenteret forværring, og at klager havde arbejdet i en længere periode med kun milde gener, hvilket talte imod en tilstrækkelig nedsættelse. I en anden sag om whiplash og diskusprolaps fandt nævnet, at selskabet med rette var overgået til en vurdering af den generelle erhvervsevne, da tilstanden blev anset for stationær, og at klager ikke havde bevist den krævede nedsættelse. I en tredje sag, hvor klager var kommet i fleksjob efter piskesmæld, lagde nævnet afgørende vægt på en uoverensstemmelse mellem observationer af klagers aktivitet i et fitnesscenter og de lægelige oplysninger om bevægeindskrænkning, hvilket gav selskabet medhold.

Praktiske råd

Sørg for løbende at få dokumenteret din tilstand hos læge eller speciallæge, gerne med konkrete beskrivelser af funktionsniveau og eventuelle skånehensyn, da det er denne dokumentation, der vægtes tungt i sagerne. Hvis du er i arbejdsprøvning eller er kommet i fleksjob, bør du være opmærksom på, at selskabet kan bruge dette som grundlag for at vurdere din generelle erhvervsevne, og at det derfor er vigtigt at få præciseret, hvordan arbejdstid og opgaver hænger sammen med din helbredstilstand. Vær bevidst om, at dine aktiviteter i fritiden, herunder på sociale medier eller i fitnesscentre, kan blive sammenlignet med de lægelige oplysninger, hvis der er uoverensstemmelser. Bed selskabet om en skriftlig begrundelse for afslag, og gennemgå den sammen med din læge, inden du eventuelt klager til Ankenævnet for Forsikring.