Sundhedsforsikring og kritisk sygdom: dækning og klagesager

Hvad er en sundhedsforsikring med dækning for kritisk sygdom

En sundhedsforsikring giver typisk adgang til hurtig udredning og behandling, mens et tillæg for kritisk sygdom udbetaler et engangsbeløb, hvis man rammes af en af de sygdomme, der er nævnt i forsikringsbetingelserne, for eksempel kræft eller blodprop. Udbetalingen er ikke afhængig af et faktisk økonomisk tab, men af at diagnosen præcist matcher de kriterier, selskabet har fastsat. Mange policer indeholder desuden en tandforsikring som en del af den samlede sundhedsdækning. Fordi udbetalingen hviler på skarpt definerede diagnosekriterier og karenstider, opstår der ofte tvist om, hvorvidt en konkret diagnose reelt udløser dækning.

Hvad folk klager over

I arkivet findes 484 sager om sundhedsforsikring og kritisk sygdom, og kun 13 procent af de 484 realitetsbehandlede sager fra 2020 og frem endte med medhold til klageren. De hyppigste stikord i sagerne er kritisk sygdom, forsikringsbetingelser og afslag, hvilket afspejler at de fleste klager netop handler om, at selskabet har afvist en udbetaling med henvisning til betingelserne. Blodprop og kræft går igen som konkrete diagnoser, mens forudbestående lidelse, diagnosekriterier og karenstid ofte er det juridiske omdrejningspunkt for afslaget. Sagerne kommer fra en bred kreds af selskaber, med flest hos PFA Pension, Tryg Forsikring, Danica Pension, Gjensidige Forsikring og AP Pension.

Hvad der afgør sagerne i Ankenævnet

Ankenævnet lægger afgørende vægt på den præcise ordlyd i forsikringsbetingelserne, herunder om en given diagnose eller behandling opfylder de fastsatte diagnosekriterier. I en sag om gentagen kræftdiagnose fastholdt selskabet, at en karensperiode på ti år skulle regnes fra enhver ny diagnosetidspunkt, uanset om den tidligere diagnose havde udløst udbetaling. I en anden sag blev en klager afvist, fordi hans indopererede enhed juridisk blev vurderet som en almindelig pacemaker og ikke som den ICD-enhed, betingelserne krævede for dækning. En tredje sag viser, at selv en berettiget diagnose kan miste sin ret til erstatning, hvis kravet fremsættes for sent. Her fandt Ankenævnet, at kravet var forældet, fordi klager ventede mere end tre år med at søge om udbetaling efter sin kræftdiagnose. Fælles for sagerne er, at Ankenævnet sjældent tilsidesætter et selskabs fortolkning, når ordlyden i betingelserne er klar, og at bevisbyrden for at opfylde kriterierne ligger hos den forsikrede.

Praktiske råd

Læs forsikringsbetingelsernes definition af den konkrete sygdom grundigt, allerede når du tegner forsikringen, så du ved præcis hvilke diagnosekriterier og eventuelle karenstider der gælder. Søg om udbetaling så snart du har fået en diagnose, der kan være omfattet, da krav kan forældes hvis man venter for længe. Bed din læge om at dokumentere diagnosen så præcist som muligt i forhold til de kriterier, selskabet opstiller, og gem al journalmateriale. Hvis du får afslag, bør du bede selskabet om en skriftlig begrundelse med henvisning til den konkrete betingelse, før du eventuelt klager til Ankenævnet for Forsikring.