Kan forsikringen afvise kritisk sygdom, hvis diagnosen ikke opfylder betingelsernes diagnosekriterier?

Kort svar

Ja, det kan selskabet som hovedregel godt. Dækning ved kritisk sygdom udløses ikke af diagnosens navn, men af de diagnosekriterier, der står i forsikringsbetingelserne. Ankenævnet for Forsikring har i en række sager fastslået, at det er kunden, der skal bevise, at kriterierne er opfyldt, og at selskabet kan afvise, hvis dokumentationen ikke rækker (AFI 103760, AFI 105051, AFI 104707).

Det betyder ikke, at selskabet altid har ret. Nævnet efterprøver både, om betingelserne er formuleret tilstrækkeligt klart, og om de lægelige oplysninger faktisk understøtter selskabets afvisning. Men udgangspunktet er, at en diagnose fra hospitalet og et krav på forsikringssum ikke er samme ting.

Sådan vurderer nævnet

Nævnet starter altid i betingelsernes tekst. Ved kritisk sygdom er dækningen bygget op som en liste over navngivne sygdomme, hvor hver sygdom har sine egne krav til for eksempel udbredelse, sværhedsgrad, varige følger eller den udløsende årsag. Der er typisk også undtagelser for milde former af en sygdom.

Derefter ser nævnet på de lægelige akter. Journalnotater, prøvesvar, stadieinddeling og operationsbeskrivelser bliver holdt op mod kriterierne ord for ord. Nævnet kan indhente vurderinger fra sine egne lægelige eller tandlægelige konsulenter, og i sager om kritisk sygdom indgår udtalelser fra lægefaglige instanser også i grundlaget (AFI 105051, AFI 104679).

Bevisbyrden ligger hos kunden, når det gælder, om en dækningsberettiget begivenhed er indtrådt. I sagen om blodprop i hjernen formulerede nævnet det direkte: klager havde ikke bevist, at hun opfyldte diagnosekriterierne i betingelsernes punkt om den pågældende sygdom, og derfor kunne selskabet ikke pålægges at betale forsikringssummen (AFI 103760).

Samtidig gælder det almindelige princip, at uklare betingelser fortolkes til skade for den, der har skrevet dem, altså selskabet. Derfor prøver nævnet også, om kravene fremgår klart nok. I en sag om hjerterytmeforstyrrelser med indopereret ICD bemærkede nævnet udtrykkeligt, at det fremgik med fornøden klarhed af betingelserne, at kravet om ventrikelflimren eller ventrikulær takykardi også gjaldt ved hjerterytmeforstyrrelser og ikke kun ved hjertestop (AFI 105051). Var teksten omvendt fremstået tvetydig, kunne resultatet være blevet et andet.

Endelig ser nævnet på, hvornår sygdommen blev konstateret. Er diagnosen stillet før forsikringen blev tegnet, eller inden en karensperiode var udløbet, kan selskabet afvise uanset diagnosekriterierne (AFI 104924, AFI 104679).

Eksempel fra praksis

En kunde fik i juli 2025 påvist kardiel sarkoidose og tredjegrads AV blok og fik i den forbindelse indopereret en ICD enhed. Selskabet afviste udbetaling, fordi betingelsernes krav til diagnosen hjerterytmeforstyrrelser med indopereret ICD ikke var opfyldt. Kunden mente, at kravet om ventrikelflimren eller ventrikulær takykardi kun gjaldt ved hjertestop, og henviste til, at tredjegrads AV blok kan være livstruende. Nævnet gav selskabet medhold, fordi det ikke var dokumenteret, at ICD enheden blev indopereret på grund af livstruende hjerterytmeforstyrrelser fremkaldt af netop ventrikelflimren eller ventrikulær takykardi (AFI 105051).

Et andet eksempel er en kunde med kræft i ørespytkirtlen. Diagnosen var stillet, men nævnet lagde vægt på, at prøvesvar ikke viste tegn på spredning, at knuden var beskrevet som lavmalign og klassificeret T1N0M0, og at forsikringen netop ikke dækkede tumorer med lavt malignt potentiale eller uden tendens til invasion eller metastaser. Selskabet fik medhold (AFI 104707).

Det tredje eksempel viser, hvor kort begrundelsen kan være: ved en anmeldt blodprop i hjernen fandt nævnet ganske enkelt, at kriterierne i betingelsernes punkt 6 ikke var bevist opfyldt (AFI 103760).

Hvornår selskabet vinder, og hvornår kunden vinder

Selskabet vinder typisk, når betingelsernes krav er klart formuleret, og journalen viser en mildere eller anderledes tilstand end den, dækningen forudsætter. Det gælder også, når sygdommen var kendt eller diagnosticeret før tegning, som i sagen om tilbagefald af en hjernetumor (AFI 104924), eller når behandlingsbehovet kan føres tilbage til forhold fra før karensperiodens udløb (AFI 104679). Rene undtagelser i betingelserne holder også, når de er tydelige nok, og kunden ikke kan påvise en berettiget forventning om dækning (AFI 105345).

Kunden vinder, når det lægelige materiale faktisk understøtter, at kriterierne er opfyldt, eller når betingelserne er så uklare, at de må fortolkes til kundens fordel. Kunden har også en reel chance, når sagen handler om, hvad der er en rimelig og nødvendig behandling. I en sag om kræft i den store vene i maven pålagde nævnet selskabet at dække en operation i udlandet, fordi danske kirurger havde vurderet indgrebet uforsvarligt, mens udenlandske kirurger fandt tumoren nem at fjerne, og fordi operationen kunne forventes at kurere sygdommen eller varigt bedre tilstanden (AFI 101847). Samme sag viser dog også, at nævnet ikke uden videre dækker udgifter til advokat.

Sådan klager du

Start med at bede selskabet om en skriftlig begrundelse, hvor der står præcis hvilket punkt i betingelserne og hvilke lægelige oplysninger afslaget bygger på. Klag derefter til selskabets interne klageansvarlige. Fastholder selskabet afslaget, kan du klage til Ankenævnet for Forsikring mod et mindre klagegebyr, som betales tilbage, hvis du får medhold. Klagen skal være skriftlig, og du bør vedlægge betingelserne, afslaget og de journaler og prøvesvar, du bygger dit krav på.

Råd til dig som forsikringskunde

1. Læs det konkrete diagnosekriterium for din sygdom i betingelserne, ikke kun sygdommens navn på oversigten.
2. Bed hospitalet eller din læge om at beskrive netop de forhold, kriteriet nævner, for eksempel udbredelse, stadieinddeling, varige følger eller den udløsende årsag.
3. Undersøg om der er karensperiode, og hvornår symptomer og udredning startede, da tidspunktet ofte afgør sagen.
4. Peg konkret på en eventuel uklarhed i betingelserne, hvis to læsninger er mulige, for uklarhed fortolkes normalt mod selskabet.
5. Send alle relevante journaler og prøvesvar med til nævnet, da nævnets afgørelse i praksis hviler på det skriftlige lægelige materiale.