Dækker tandforsikringen implantat og bro, hvis tandproblemet var forudbestående ved tegning?

Kort svar

Hovedreglen i behandlings- og tandforsikring er, at forsikringen dækker behandlingsbehov, der opstår i forsikringstiden, og altså ikke behov, der allerede var til stede da forsikringen blev tegnet eller i en eventuel karensperiode. Ankenævnet for Forsikring har flere gange fastholdt selskabets afslag, når tandlægejournalen viser, at skaden eller den dårlige prognose var beskrevet før dækningen begyndte (AFI 104679). Dertil kommer, at mange tandforsikringer særskilt undtager komplikationer ved implantater, for eksempel betændelse omkring implantatet, og at den undtagelse også kan smitte af på den bro eller det nye implantat, der bliver nødvendigt bagefter (AFI 104635).

Det betyder ikke, at du altid taber. Hvis en del af behandlingen vedrører en tand, hvor skaden er opstået i forsikringstiden, kan den del godt være dækket, selv om resten af regningen afvises (AFI 104635).

Sådan vurderer nævnet

Nævnet ser først på, hvad der konkret står i forsikringsbetingelserne. Er en behandling eller en behandlingstype udtrykkeligt undtaget, og fremgår undtagelsen tilstrækkeligt klart, lægger nævnet betingelserne til grund. Nævnet har afvist et argument om, at en undtagelse ikke havde fremstået klart og gennemsigtigt, fordi kunden ikke kunne bevise at have fået en berettiget forventning om dækning (AFI 105345). Samme tilgang bruges i tandsager, hvor nævnet direkte henviser til det punkt i betingelserne, som undtager komplikationer ved implantater (AFI 104635).

Dernæst ser nævnet på tidspunktet for behandlingsbehovet. Det afgørende er ikke, hvornår du fik en behandling foreslået, og ikke hvornår du selv mærkede problemet, men hvornår behovet reelt var til stede. I en sag om fjernelse af en tand og en treleddet bro havde kunden anført, at hun først blev tilbudt behandling i 2024, og at tanden havde fungeret fint siden 2013. Nævnet lagde alligevel vægt på, at der under kronefjernelse i 2013 var sket perforation af den furkale pulpavæg, og at tanden i journalen var beskrevet med dårlig langtidsprognose. Nævnets tandlægekonsulent vurderede, at der var sket en fraktur som følge af caries, og at behandlingsbehovet var en følge af forhold opstået før forsikringens ikrafttræden. Nævnet fandt derfor, at behovet var til stede inden karensperiodens udløb (AFI 104679).

Den samme grundtanke kender man fra kritisk sygdom, hvor nævnet har fastholdt et afslag, fordi diagnosen var stillet før forsikringen blev tegnet (AFI 104924). Princippet er, at man ikke kan forsikre sig mod en begivenhed, der allerede er indtrådt.

Endelig lægger nævnet stor vægt på dokumentationen. Det er kunden, der skal bevise, at betingelserne for dækning er opfyldt (AFI 105051). I tandsager sker bevisvurderingen typisk ud fra tandlægejournaler, røntgen, behandlingsoverslag og en udtalelse fra nævnets egen tandlægekonsulent (AFI 104679).

Eksempel fra praksis

En kunde anmeldte, at hun fik fjernet et implantat i undermunden og kort efter fik indsat en treleddet bro. Selskabet afviste broen, fordi implantatet var fjernet på grund af betændelse, og fordi betingelserne undtog udgifter forbundet med komplikationer ved implantater, for eksempel infektion. Nævnet fandt ikke grundlag for at pålægge selskabet at betale mere. Der blev lagt vægt på, at kunden gennem flere år havde haft periimplantitis omkring implantatet, at implantatet blev fjernet som følge heraf, og at hun allerede i 2021 var orienteret om, at behandlingen kunne blive fjernelse af infektionsfocus med efterfølgende bro til en anslået pris. Selskabet tilbød under nævnsbehandlingen at dække den del af regningen, der vedrørte nabotanden, fordi den var svækket af rodbehandling eller mulig defekt fyldning, med fradrag af selvrisiko (AFI 104635).

Sagen viser to ting: undtagelsen for implantatkomplikationer kan række videre end selve implantatet, og en regning kan blive delt op, så den del, der skyldes en dækningsberettiget skade, alligevel betales.

Hvornår selskabet vinder, og hvornår kunden vinder

Selskabet vinder typisk, når journalen fra før forsikringens start beskriver caries, perforation, rodproblemer, dårlig prognose eller begyndende betændelse i netop den tand eller det implantat, behandlingen vedrører (AFI 104679). Selskabet vinder også, når en klar undtagelse i betingelserne rammer behandlingen direkte (AFI 104635, AFI 105345), og når kunden ikke kan dokumentere at opfylde de krav, betingelserne stiller (AFI 105051).

Kunden får medhold eller delvist medhold, når behandlingsbehovet kan knyttes til en hændelse i forsikringstiden, når en del af behandlingen vedrører en tand uden forudbestående problem (AFI 104635), eller når behandlingen kan dokumenteres som en rimelig og nødvendig del af behandlingen, som forventes at kurere eller varigt bedre tilstanden. Sidstnævnte vurdering brugte nævnet, da det pålagde et selskab at dække en operation i udlandet, som danske læger ikke kunne tilbyde (AFI 101847).

Sådan klager du

Klag først skriftligt til selskabet og bed om en begrundet afgørelse med henvisning til det punkt i betingelserne, der bruges som afvisningsgrundlag. Får du ikke medhold, kan du klage til Ankenævnet for Forsikring. Vedlæg afgørelsen, betingelserne, behandlingsoverslag og regninger samt fulde tandlægejournaler og røntgenbilleder, også fra tiden før forsikringen blev tegnet, da nævnet netop bruger dem til at fastlægge, hvornår behovet opstod (AFI 104679). Nævnet kan indhente en udtalelse fra sin tandlægekonsulent. Vær opmærksom på, at nævnet ikke uden videre dækker udgifter til advokat i forbindelse med nævnsbehandlingen (AFI 101847).

Råd til dig som forsikringskunde

1. Bed om en kopi af din tandlægejournal, før du tegner forsikringen, så du kender de tænder, der allerede er beskrevet med problemer eller dårlig prognose.
2. Læs afsnittet om karens og om forudbestående forhold, og find også undtagelsen om implantater og komplikationer ved implantater, som ofte er afgørende (AFI 104635).
3. Anmeld hellere for tidligt end for sent, og bed selskabet om en skriftlig forhåndsvurdering, inden du sætter en dyr implantat eller brobehandling i gang.
4. Bed din tandlæge om at beskrive årsagen og tidspunktet præcist, og om at opdele overslaget tand for tand, så en dækningsberettiget del ikke drukner i en samlet regning.
5. Gem alt skriftligt fra selskabet, for nævnet kræver dokumentation, når du hævder at have fået en berettiget forventning om dækning (AFI 105345).