Afslag på udbetaling for kritisk sygdom efter blodprop i hjernen

Klager fik i marts 2025 diagnosen blodprop i hjernen og anmeldte kort efter dette til sit forsikringsselskab med krav om udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom. Selskabet afviste udbetalingen med henvisning til, at diagnosen ikke opfyldte de specifikke diagnosekriterier, der fremgik af forsikringsbetingelserne for denne type dækning. Klager fastholdt, at hun havde ret til udbetaling. Nævnet gennemgik sagen og fandt, at klager ikke havde ført det nødvendige bevis for, at diagnosekriterierne i forsikringsbetingelsernes punkt 6 var opfyldt. Da bevisbyrden lå hos klager, og denne ikke var opfyldt, kunne nævnet ikke pålægge selskabet at udbetale forsikringssummen. Sagen illustrerer en central udfordring ved forsikringer for kritisk sygdom: det er ikke tilstrækkeligt, at man har fået en alvorlig diagnose, hvis diagnosen ikke præcist opfylder de definitioner og kriterier, der er fastsat i forsikringsbetingelserne. Kunder bør derfor være opmærksomme på, at sådanne forsikringer typisk indeholder detaljerede medicinske kriterier for, hvornår en sygdom udløser dækning, og at det er kundens ansvar at dokumentere, at disse kriterier er opfyldt, hvis der opstår en tvist med selskabet.