Afslag på udbetaling for kritisk sygdom efter hjerteoperation med ICD

Sagen drejede sig om en forsikring dækkende kritisk sygdom, hvor klager fik afslag på udbetaling efter at have fået konstateret en hjertesygdom med tilhørende hjerteblokering og efterfølgende operation med indsættelse af en ICD-enhed. Selskabet afviste udbetaling, fordi klager ikke opfyldte de specifikke diagnosekriterier for hjerterytmeforstyrrelser med ICD, som krævede, at forstyrrelserne var forårsaget af bestemte typer alvorlige hjerterytmeforstyrrelser. Klager mente, at kriteriet ikke skulle gælde i hans tilfælde, da hans tilstand skyldtes en anden type blokering, som også kunne være livstruende. Nævnet fandt imidlertid, at forsikringsbetingelserne tydeligt krævede, at hjerterytmeforstyrrelserne var forårsaget af de nævnte specifikke typer, og at klager ikke havde dokumenteret, at dette var tilfældet i hans sag. Selskabet fik derfor medhold i afslaget. Sagen viser betydningen af at læse de specifikke diagnosekriterier i en forsikring om kritisk sygdom grundigt, da udbetaling ofte er betinget af meget præcise lægelige kriterier og ikke blot en overordnet vurdering af sygdommens alvor. Det illustrerer også, at bevisbyrden for at opfylde disse kriterier ligger hos den forsikrede.