Afslag på yderligere behandling af socialfobi under sundhedsforsikring

Resumé

Klager over afslag på behandling af socialfobi. Klager ansøgte den 11/9 2024 om psykologbehandling. Selskabet tilbød klager et forløb hos selskabets samarbejdspartner, hvor klager modtog psykologbehandling. Det blev vurderet, at der var behov for psykiatrisk udredning på grund af mistanke om blandt andet ADHD. Selskabet godkendte udredning ved samarbejdspartner. Klager blev diagnosticeret med ADHD, socialfobi og periodisk depression (i remission). Klager blev via samarbejdspartner sat i behandling med antidepressiv og ADHD-medicin samt tilbudt psykoedukation. Den 14/3 2025 ansøgte klager på ny om psykologbehandling. Selskabet tilbød pr. kulance yderligere psykologbehandling udenfor samarbejdspartner. Klager anførte, at det var i strid med forsikringsbetingelsernes formål, at behandlingen af social fobi ikke var blevet iværksat, da behandlingen var nødvendig. Selskabet anførte, at klager ud fra en sundhedsfaglig vurdering var blevet tilkendt korrekt dækning i henhold til forsikringsbetingelserne, og at klager ikke var berettiget til yderligere dækning. Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere, at selskabet på nuværende tidspunkt afviste dækning af yderligere behandling. Nævnet fandt videre, at klager ikke havde bevist, at selskabet eller selskabets samarbejdspartner begik ansvarspådragende fejl i forbindelse med sagsbehandlingen, der kunne begrunde, at selskabet på almindeligt erstatningsretligt grundlag kunne pålægges yderligere dækning. Selskab medhold.