Ankenævnet for Forsikring sag 104971 – Kritisk sygdom

Sagen handlede om en mand, der blev indlagt med en blodprop i hjernen og efterfølgende søgte om udbetaling fra sin forsikring ved kritisk sygdom. Selskabet afviste udbetalingen, fordi betingelserne krævede dokumentation for fokale neurologiske udfaldssymptomer af mere end 24 timers varighed, hvilket ikke var opfyldt i dette tilfælde. Nævnet lagde vægt på, at der under selve indlæggelsen ikke blev konstateret objektive, målbare neurologiske udfald, og at kunden selv angav at være fuldstændig restitueret. Senere rapporterede symptomer som træthed, tunghedsfornemmelse og en let følesansforstyrrelse kunne ikke ændre denne vurdering, da de ikke opfyldte kravet om fokale udfaldssymptomer af tilstrækkelig varighed. Nævnet fandt derfor, at kunden ikke havde bevist, at betingelserne for udbetaling var opfyldt, og selskabet fik medhold i afslaget. Sagen illustrerer, at forsikringsbetingelser for kritisk sygdom ofte stiller præcise krav til varighed og dokumentation af symptomer, og at det er forsikringstageren, der skal bevise, at disse specifikke kriterier er opfyldt, selv i tilfælde hvor den underliggende diagnose, såsom en blodprop, i sig selv er alvorlig.