Kan selskabet afvise erhvervsevnetab, hvis jeg ikke har været i arbejdsprøvning med fibromyalgi eller kroniske smerter?

Kort svar

Et forsikringsselskab kan ikke afvise en erhvervsevnetabssag alene med den begrundelse, at du ikke har været igennem en arbejdsprøvning. Til gengæld er det dig som forsikret, der skal bevise, at erhvervsevnen er nedsat med mindst halvdelen, og ved smertetilstande med få objektive fund er en gennemført afprøvning ofte det stærkeste bevis, du kan skaffe. Mangler den, ender sagen typisk med, at nævnet vurderer, at du ikke har løftet bevisbyrden. Det er præcis det mønster, der går igen i nævnets praksis (AFI 105338, AFI 103826).

Sådan vurderer nævnet

De fleste erhvervsevnetabsdækninger er bygget op i to trin. Først vurderes den midlertidige erhvervsevne i forhold til dit hidtidige erhverv. Når tilstanden er stabiliseret så meget, at man kan skønne over et længerevarende tab, går selskabet over til at vurdere den generelle erhvervsevne, altså om du med de rette skånehensyn kan arbejde og tjene mere end halvdelen i et relevant job på det brede arbejdsmarked (AFI 103895, AFI 104298).

I vurderingen af den generelle erhvervsevne lægger nævnet vægt på de lægelige og kommunale oplysninger under ét. Der ses på, om der er objektive fund, hvilke skånehensyn der konkret er beskrevet, hvor mange timer du faktisk har kunnet arbejde, og med hvilken effektivitet. Nævnet ser også på, om arbejdsopgaverne under en praktik eller et fleksjob var forenelige med dine skånehensyn, og om kommunen eller rehabiliteringsteamet har vurderet, at der var udviklingsmuligheder (AFI 105144, AFI 104457).

Ved fibromyalgi og kroniske smerter er udfordringen, at generne ofte er subjektive. Nævnet afviser ikke smerter som sådan, men det er ikke nok at have en diagnose. Der skal være beskrevet gener og skånehensyn, som reelt er uforenelige med et job på halv tid. I en sag med langvarige smerter og øget trætbarhed lagde selskabet vægt på, at klageren var grundigt udredt med skanning og af flere speciallæger, uden at man kunne påvise en neurologisk lidelse, og at hun havde arbejdet 18 timer om ugen effektivt. Nævnet kunne ikke kritisere afslaget (AFI 103826).

Manglende afprøvning skærer begge veje. I en sag bemærkede nævnet udtrykkeligt, at klageren ikke var afprøvet på det brede arbejdsmarked, men arbejdede 16 timer om ugen med 100 procents effektivitet. Nævnet fandt, at en beskeden forøgelse af arbejdstiden ville bringe hende op på halv tid, og at der ikke var dokumenteret så alvorlige lidelser eller væsentlige skånehensyn, at en sådan forøgelse måtte anses for udelukket (AFI 105338). Med andre ord: fordi der ikke forelå en afprøvning, der viste det modsatte, faldt tvivlen ud til selskabets fordel.

Det samme gælder, når en afprøvning er stoppet for tidligt. I en sag med psykisk lidelse havde klageren arbejdet 15 timer om ugen i virksomhedspraktik, men der var ikke forsøgt yderligere optrapning, og opgaverne passede ikke fuldt til skånehensynene. Det talte imod, at erhvervsevnen var afklaret som varigt nedsat med halvdelen (AFI 105144).

Eksempel fra praksis

En selvstændig i et fysisk hårdt erhverv blev sygemeldt med lændesmerter og føleforstyrrelser i benet. Han havde flere objektive rygfund, og en speciallæge vurderede, at symptomerne var kroniske, men også at han var tilstrækkeligt udredt og kunne vende tilbage på nedsat tid til ikke rygbelastende arbejde med skiftende arbejdsstillinger. Han kom i arbejdsprøvning 7 timer om ugen, senere virksomhedspraktik 16 timer om ugen med fuld effektivitet og derefter fleksjob. Nævnet fandt, at selskabet måtte gå over til at vurdere den generelle erhvervsevne, og at han ikke havde bevist et varigt tab på mindst halvdelen (AFI 103895).

Eksemplet viser, at arbejdsprøvningen både kan hjælpe og skade. Den dokumenterer din reelle funktionsevne, men hvis timetallet ligger tæt på halv tid og effektiviteten er høj, bruges den som argument mod dækning.

Hvornår selskabet vinder, og hvornår kunden vinder

Selskabet vinder typisk, når der er begrænsede objektive fund, når det eneste beskrevne skånehensyn er nedsat tid, når du tidligere har kunnet arbejde fuld tid med den samme grundlidelse, og når faktisk arbejdstid ligger tæt på halv tid med god effektivitet (AFI 105338, AFI 104457). Selskabet vinder også, når testresultater ikke understøtter de beskrevne gener, som i sagen hvor neuropsykologisk testning viste normale forhold på alle domæner. Nævnet bemærkede samtidig, at tilkendelse af seniorpension ikke i sig selv skaber en formodning for halv nedsættelse (AFI 104298).

Kunden vinder oftere på timingen end på selve slutvurderingen. I en sag fandt nævnet, at selskabet ikke måtte gå over til den generelle vurdering på det valgte tidspunkt, fordi det endnu ikke med tilstrækkelig sikkerhed kunne skønnes, at klageren ikke kunne vende tilbage til sit hidtidige erhverv. Han fik derfor dækning i en yderligere periode på den midlertidige erhvervsevne, selvom han ikke fik medhold på den generelle vurdering senere (AFI 104211). Er din tilstand ikke afklaret, og er der ikke lavet nogen afprøvning, kan det altså være et argument for, at selskabet stoppede for tidligt.

Bemærk også, at helt andre forhold kan spænde ben, for eksempel symptomer før tegning af forsikringen (AFI 104507).

Sådan klager du

Klag først skriftligt til selskabets klageansvarlige og bed om en begrundet afgørelse med angivelse af, hvilke lægelige og kommunale akter der er lagt vægt på. Får du afslag, kan du klage til Ankenævnet for Forsikring ved at udfylde nævnets klageskema og betale klagegebyret. Nævnet behandler sagen på skriftligt grundlag, så alt materiale skal med: statusattester, speciallægeerklæringer, kommunale notater, rehabiliteringsplan og eventuelle beskrivelser af praktik og effektivitet. Vær opmærksom på, at udgifter til advokat sjældent dækkes, medmindre der foreligger særlige grunde (AFI 103826).

Råd til dig som forsikringskunde

1. Bed kommunen om en afprøvning på det brede arbejdsmarked og ikke kun i dit hidtidige job, da en afprøvning kun i eget fag sjældent afgør den generelle erhvervsevne (AFI 103826).
2. Sørg for, at praktikkens opgaver faktisk passer til dine skånehensyn, og at der er forsøgt optrapning, ellers kan nævnet mene, at potentialet ikke er afprøvet (AFI 105144).
3. Få skånehensynene beskrevet konkret i attesterne, ikke blot som nedsat tid, og bed om at effektivitet og pauser noteres (AFI 105338, AFI 104457).
4. Reagér hurtigt, hvis selskabet skifter fra midlertidig til generel vurdering, mens du stadig er under udredning, for tidspunktet kan i sig selv give delvist medhold (AFI 104211).
5. Husk, at en offentlig ydelse eller en diagnose ikke i sig selv beviser et erhvervsevnetab på mindst halvdelen (AFI 104298).