Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu
Få tilbud
Viden
Værktøjer
Indsigt
Norge

Afslag på fortsat dækning ved erhvervsevnetab efter rygsygdom

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 103895Medhold til selskabet
Selskab
Nordea Pension
Emne
Tab af erhvervsevne alle sager af denne type
Stikord
erhvervsevnetab · generel erhvervsevne · forsikringsbetingelser · varighed

Hvad sagen handlede om

Sagen handlede om en selvstændig erhvervsdrivende, der efter en sygemelding med rygsmerter og nervesmerter i benet fik afslag på fortsat dækning for erhvervsevnetab. Tvisten gik blandt andet på, om vurderingen skulle ske efter forsikringsvilkårene fra år 2000, hvor policen blev tegnet, og om selskabet dermed alene kunne vurdere klagers evne til at arbejde inden for sit tidligere fag, eller om selskabet kunne vurdere den generelle erhvervsevne på hele arbejdsmarkedet. Nævnet fandt, at en erhvervsevnetabsforsikring fra 2000 som udgangspunkt dækkede den generelle erhvervsevne, og at der ikke var særlige holdepunkter i aftalen for en fagspecifik dækning. Selskabet var derfor berettiget til at overgå til en generel vurdering, da klagers tilstand havde stabiliseret sig. Nævnet fandt herefter, at klager ikke havde bevist et varigt erhvervsevnetab på mindst halvdelen, blandt andet fordi lægelige oplysninger viste forbedring, og fordi klager faktisk arbejdede 16 timer om ugen i praktik og senere i fleksjob. Selskabet fik derfor medhold. Sagen viser, at det er afgørende at læse forsikringsvilkårene grundigt, da fortolkningen af, om der dækkes generel eller fagspecifik erhvervsevne, kan have stor betydning for udfaldet af en sag.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på dækning ved erhvervsevnetab pr. 1/12 2023. Klager, som blev født i 1970'erne og arbejdede som selvstændig erhvervsdrivende inden for et fysisk hårdt erhverv, tegnede i 2000 en arbejdsmarkedspension hos selskabet. Klager anmeldte den 8/3 2023 til selskabet, at han den 5/12 2022 blev sygemeldt med smerter i lænden, summende, prikkende, følelsesforstyrrelser i venstre ben, knæ og fod. Klager startede den 23/10 2023 i arbejdsprøvning i kommunen, hvor han arbejdede 7 timer pr. uge. Klager deltog i virksomhedspraktik fra 10/7 2024 til den 22/10 2024, hvor han arbejdede 16 timer pr. uge med 100 procent effektivitet. Selskabet udbetalte midlertidige ydelser pr. 1/3 til 1/12 2023, hvor selskabet stoppede ydelserne med henvisning til, at klagers generelle erhvervsevne ikke var nedsat med halvdelen. Klager anførte, at erhvervsevnetabsvurderingen skulle foretages på baggrund af forsikringsvilkårene fra år 2000, hvor aftalen blev indgået. Klager bestred, at det var betingelserne fra 2005, der var gældende, og at selskabet - efter forsikringsbetingelserne af 2000 - ikke var berettiget til at foretage en vurdering af hans generelle erhvervsevne, og at hans erhvervsevne kun kunne vurderes inden for hans tidligere erhverv. Nævnet fandt, at en erhvervsevnetabsforsikring, der var oprettet i år 2000, som udgangspunkt dækkede kundens generelle erhvervsevne, når det i aftalegrundlaget var angivet, at der var ret til dækning ved erhvervsevnetab. Nævnet bemærkede, at dækning af klagers fagspecifikke erhvervsevne måtte forudsætte, at der i aftalegrundlaget var særlige holdepunkter for, at en sådan særlig dækning var aftalt. Dette sås ikke at være tilfældet, hvorfor nævnet ikke havde grundlag for at kritisere, at selskabet pr. 1/12 2023 overgik til en vurdering af klagers generelle erhvervsevne, idet klagers tilstand på dette tidspunkt havde stabiliseret sig i en sådan grad, at der kunne foretages en vurdering af, om klager havde et længerevarende erhvervsevnetab. Nævnet lagde vægt på, at det fremgik af den neurokirurgiske speciallægeerklæring af 13/10 2023, at klagers symptomer havde været uændrede i 10 måneder og vurderedes kroniske, og at klager var tilstrækkeligt udredt og behandlet. Nævnet fandt, at klager ikke havde bevist, at hans generelle erhvervsevne pr. 1/12 2023 var varigt nedsat med mindst halvdelen, og nævnet kunne derfor ikke pålægge selskabet at yde dækning pr. 1/12 2023 og frem. Nævnet lagde blandt andet vægt på, at klager havde gener som følge af diskusdegenerationer, protusioner, facetledsartrose, stenose og forsnævring i lænderygsøjlen, let motorisk polyneuropati uden sensoriske forandringer, cam-forandringer i hofteled, og at klager var ordblind. Nævnet fandt, at klagers gener og skånehensyn i sig selv tilsagde, at klager ikke skulle kunne arbejde mindst halv tid i en relevant jobfunktion på det brede arbejdsmarked. Nævnet lagde vægt på, at det fremgik af journal fra neurologisk klinik af 9/1 2023, at der samlet set ikke var tegn på alvorlig sygdom. Det fremgik af neurokirurgisk speciallægeerklæring af 13/10 2023, at generne var forbedrede, og at styrken i venstre ben var normaliseret. Speciallægen vurderede, at klager ville kunne vende tilbage til arbejdsmarkedet på nedsat tid med ikke rygbelastende arbejde og skiftende arbejdspositioner. Nævnet bemærkede, at klager arbejdede 16 timer pr. uge i virksomhedspraktik fra den 10/7 2024 til den 22/10 2024, og at han pr. 1/12 2024 blev ansat i fleksjob på 16 timer pr. uge med 100 procent effektivitet. Selskab medhold.

Resultat

SELSKAB MEDHOLD

Søgeord

ERHVERVSEVNETAB, FORSIKRINGSBETINGELSER, VARIG

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne