Kan pensionsselskabet kræve arbejdsprøvning, før de udbetaler erhvervsevnetab ved seniorpension?

Kort svar

Et pensionsselskab kan ikke pålægge dig at gennemføre en arbejdsprøvning som betingelse for udbetaling. Men selskabet kan lægge vægt på, at der ikke foreligger dokumentation for, hvad du reelt kan klare i et mere skånsomt erhverv, og i praksis er det dig som forsikret, der skal bevise, at erhvervsevnen er nedsat med mindst halvdelen. Det er derfor sjældent nok at henvise til, at kommunen har tilkendt seniorpension. Ankenævnet for Forsikring har i flere sager givet selskabet medhold, netop fordi de lægelige og kommunale oplysninger ikke udelukkede arbejde på halv tid med de rette skånehensyn (AFI 102552, AFI 104838, AFI 103662).

Sådan vurderer nævnet

De fleste erhvervsevnetabsdækninger i pensionsordninger kræver, at erhvervsevnen er nedsat med mindst halvdelen. I begyndelsen af et sygdomsforløb vurderer selskaberne ofte evnen i det hidtidige erhverv, men når helbredet har stabiliseret sig, kan selskabet gå over til en vurdering af den generelle erhvervsevne, altså om du kan tjene mere end halvdelen af det, der er sædvanligt for fuldt arbejdsdygtige personer med lignende uddannelse og alder.

Nævnet har gentagne gange accepteret, at tidspunktet for tilkendelse af seniorpension kan være netop det tidspunkt, hvor selskabet skifter til den generelle vurdering, fordi tilstanden da anses for stabiliseret (AFI 102552, AFI 104838). I en anden sag kunne selskabet endda gå direkte til den generelle vurdering allerede ved karensperiodens udløb (AFI 103662).

Det centrale er, at seniorpension og forsikringsdækning ikke måles med samme målestok. Nævnet har udtrykkeligt bemærket, at seniorpension tilkendes ud fra den seneste beskæftigelse og altså ikke ud fra en vurdering af erhvervsevnen på et bredere arbejdsmarked (AFI 104838). Tilsvarende har nævnet fastslået, at en fleksjobbevilling ikke i sig selv skaber en formodning for, at erhvervsevnen er nedsat til under halvdelen (AFI 102218).

Når nævnet vurderer, om du kan arbejde på halv tid, ser det på de objektive lægelige fund, på beskrevne skånehensyn og på, hvad du faktisk har været i stand til at udføre. Skånehensyn som nedsat arbejdstid, undgåelse af tunge løft, pauser efter behov, afgrænsede opgaver og fravær af tidspres taler ikke i sig selv for, at halvtidsarbejde er udelukket (AFI 102218). Nævnet ser også kritisk på oplysninger, der i høj grad bygger på egne beskrivelser af symptomer uden understøttende fund (AFI 102218).

Eksempel fra praksis

En kvinde med hoftelidelse fik udbetalinger i en periode, men selskabet gik over til en generel vurdering fra det tidspunkt, hvor hun blev tilkendt seniorpension. Selskabet henviste blandt andet til, at hun havde skånebehov i forhold til stående arbejde, løft og kraftbetonet arbejde, men at hun ikke var arbejdsprøvet i andre og mere skånsomme erhverv, og at der ikke var lægelig dokumentation for, at hun ikke kunne tjene mere end halvdelen. Nævnet fandt, at overgangen til generel vurdering var berettiget, og at hun ikke havde bevist et varigt tab på mindst halvdelen (AFI 102552).

Omvendt viser en anden sag, at en gennemført arbejdsprøvning heller ikke er nogen garanti. Her havde klageren efter en blodprop i hjernen været i arbejdsprøvning, der pegede på 15 timer om ugen, og han var tilkendt fleksjob. Nævnet lagde alligevel vægt på den beskrevne helbredsmæssige bedring og på, at han kunne arbejde 15 timer i en kognitivt krævende stilling, og antog, at han kunne øge timetallet i en mindre krævende stilling (AFI 99367). Arbejdsprøvning er altså et bevismiddel blandt flere, ikke et facit.

Hvornår selskabet vinder, og hvornår kunden vinder

Selskabet vinder typisk, når de lægelige og kommunale akter beskriver begrænsede objektive fund, når skånehensynene er af en type, der kan rummes i mange job, og når der ikke er noget, som er uforeneligt med halvtidsarbejde på det brede arbejdsmarked. Det gjaldt både i en sag om stress og kronisk tarmsygdom, hvor en kikkertundersøgelse viste normale forhold og klageren tidligere havde kunnet genoptage et krævende arbejde på 30 timer (AFI 103662), og i sager om kognitive følger efter blodprop, hvor journalerne beskrev diskrete følger og klar bedring (AFI 104838). Også ved stressbetingede sygemeldinger har nævnet peget på, at belastningen ofte er knyttet til den konkrete arbejdsplads, og at det ikke uden videre kan antages, at samme belastning opstår i et andet job (AFI 103662, AFI 100790).

Kunden står stærkere, når der er objektive fund, dokumenteret behandling, og når konkrete forsøg på arbejde eller praktik i skånsomme funktioner er slået fejl over tid. Her kan en arbejdsprøvning netop være det, der understøtter sagen, fordi den viser den faktiske funktionsevne frem for kun de subjektive klager.

Vær også opmærksom på, at dækningsoversigten på selskabets hjemmeside ikke står alene, men skal læses sammen med forsikringsbetingelserne, og at mundtlige udsagn fra medarbejdere kun sjældent kan bevises som et dækningstilsagn (AFI 99558).

Sådan klager du

Klag først skriftligt til selskabets klageansvarlige og bed om en begrundet afgørelse med henvisning til de konkrete bestemmelser. Får du afslag, kan du klage til Ankenævnet for Forsikring mod et mindre klagegebyr. Beskriv kort forløbet, vedlæg afslaget, forsikringsbetingelserne og de lægelige og kommunale akter, herunder speciallægeerklæringer, journaler, rehabiliteringsplan og eventuelle beskrivelser fra praktik eller arbejdsprøvning. Nævnet træffer afgørelse på skriftligt grundlag, så dokumentationen er afgørende.

Råd til dig som forsikringskunde

1. Regn ikke med, at seniorpension automatisk udløser udbetaling. Nævnet vurderer den generelle erhvervsevne på hele arbejdsmarkedet, ikke kun dit seneste job (AFI 104838).
2. Sørg for, at dine gener er beskrevet objektivt i journaler og speciallægeerklæringer, ikke kun som egne oplevelser af smerte og træthed (AFI 102218).
3. Sig ja til en arbejdsprøvning i skånsomme funktioner, hvis kommunen tilbyder den. Fravær af sådan afprøvning bruges mod dig, mens et dokumenteret mislykket forsøg kan styrke sagen (AFI 102552).
4. Læs forsikringsbetingelserne sammen med dækningsoversigten, og bed om skriftlig bekræftelse, hvis du får mundtlige oplysninger om din dækning (AFI 99558).
5. Bed om aktindsigt i selskabets lægekonsulentvurdering, så du kan se præcis, hvilke skånehensyn selskabet mener kan rummes i et halvtidsjob.