Kan pensionsselskabet afvise erhvervsevnetab, når jeg er i fleksjob og lægerne er uenige om arbejdsprøvningen?

Kort svar

Ja, et pensionsselskab kan godt afvise dækning for tab af erhvervsevne, selv om du er i fleksjob, og selv om lægerne beskriver dine gener forskelligt. Et fleksjob, seniorpension eller endda offentlig førtidspension er ikke i sig selv bevis for, at du opfylder forsikringens krav. Ankenævnet for Forsikring foretager sin egen vurdering af, om din erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen, målt på det brede arbejdsmarked og med de rette skånehensyn.

Omvendt betyder det også, at selskabets afvisning ikke er sidste ord. Nævnet har flere gange tilsidesat afslag, hvor de dokumenterede gener og en gennemført arbejdsprøvning viste, at klageren reelt ikke kunne opretholde halvdelen af den forsikrede indtjening (AFI 104881, AFI 104344).

Sådan vurderer nævnet

De fleste erhvervsevnetabsdækninger arbejder med to trin. Først ydes ofte en midlertidig dækning, mens tilstanden endnu ikke er stabil. Når helbredstilstanden har stabiliseret sig så meget, at det kan vurderes, om tabet er længerevarende, overgår selskabet til en vurdering af den generelle erhvervsevne. Nævnet accepterer normalt dette skift, hvis der på tidspunktet faktisk var grundlag for at vurdere et længerevarende tab (AFI 104881, AFI 104838).

Ved den generelle vurdering spørger nævnet, om du med rimelige skånehensyn kan arbejde og tjene mere end halvdelen af, hvad en fuldt arbejdsdygtig person med tilsvarende uddannelse, erfaring og alder kan tjene i samme geografiske område, eller mere end halvdelen af den dækningsgivende løn, afhængigt af betingelserne (AFI 104894, AFI 104881).

At lægerne beskriver tilstanden forskelligt er meget almindeligt. Nævnet vejer de lægelige og kommunale akter samlet og ser efter, om generne konkret er uforenelige med et job på det brede arbejdsmarked, når der tages behørigt hensyn til skånebehov. I en sag om følger efter en blodprop lagde nævnet vægt på, at journalerne beskrev diskrete følger, at klageren fremstod kognitivt upåfaldende og nær normalt fungerende, og at de fysiske symptomer var svundet, selv om en neuropsykologisk erklæring opregnede nedsat hukommelse, overblik, tempo og energiniveau. Det blev afgørende for, at selskabet fik medhold (AFI 104838).

Arbejdsprøvning spiller en central rolle. Hvis du aldrig er arbejdsprøvet på det brede arbejdsmarked, mangler der ofte netop den dokumentation, som skal vise, hvor meget du kan holde til. I en sag om lungeemfysem lagde nævnet direkte vægt på, at klageren ikke var arbejdsprøvet, og at det derfor ikke var undersøgt nærmere, i hvilket omfang hun kunne arbejde og tjene mere end halvdelen (AFI 104894).

Endelig bemærker nævnet gentagne gange, at offentlige ordninger vurderes efter andre kriterier. Seniorpension tilkendes ud fra din seneste beskæftigelse og ikke ud fra en vurdering af erhvervsevnen på et bredere arbejdsmarked (AFI 104894, AFI 104838).

Eksempel fra praksis

En klager født i 1960'erne med en længere videregående uddannelse blev sygemeldt med stress fra en ledende stilling. Efter virksomhedspraktik i en pedelfunktion kom han i fleksjob 18 timer om ugen, som senere blev sat ned til 15 timer. Selskabet ydede midlertidig dækning i næsten fire år og overgik derefter til en generel vurdering, hvor det mente, at erhvervsevnen ikke var nedsat med halvdelen.

Nævnet var enigt i, at selskabet gerne måtte skifte til den generelle vurdering på det tidspunkt. Men nævnet nåede den modsatte konklusion om selve tabet. Med øget trætbarhed, væsentligt nedsat stresstærskel, manglende overblik og koncentration samt nedsat hukommelse kunne klageren ikke med rimelighed forventes at bestride et job med en indtjening svarende til halvdelen af den dækningsgivende løn. Selskabet skulle genoptage sagen og yde dækning (AFI 104881).

Et lignende forløb ses i en sag, hvor en klager efter en blodprop i hjernen genoptog arbejdet med få timer om ugen, blev opsagt og derefter kom i praktik, som blev sat ned fra 9 til 6 timer og til sidst afbrudt. Nævnet fandt, at erhvervsevnen var nedsat med mindst halvdelen, og lagde blandt andet vægt på generne, skånehensynene og netop arbejdsprøvningen (AFI 104344).

Hvornår selskabet vinder, og hvornår kunden vinder

Selskabet vinder typisk, når de lægelige akter beskriver gener, der kan rummes i et job med skånehensyn, når der ikke er gennemført arbejdsprøvning på det brede arbejdsmarked, eller når afslaget hviler på et andet vilkår end selve nedsættelsen. Det kan for eksempel være krav om indbetalingsperiode eller forudbestående lidelser (AFI 104363), eller en betingelse om sammenhæng mellem de lidelser, der begrundede fleksjobbet, og de lidelser, der senere udløste førtidspension (AFI 105303). Selskabet kan også have ret i, hvordan din indtægt opgøres, hvis vilkårene med tilstrækkelig klarhed siger, at løbende erstatning fra en arbejdsskade medregnes, uanset at den er kapitaliseret (AFI 104422).

Kunden vinder typisk, når generne er konkret beskrevet og alvorlige nok, og når et reelt forløb i fleksjob eller praktik viser, at arbejdstiden må sættes ned eller afbrydes. Så bliver dokumentationen for den manglende arbejdsevne håndgribelig i stedet for teoretisk (AFI 104881, AFI 104344).

Sådan klager du

Klag først skriftligt til selskabet og bed om en begrundet afgørelse med henvisning til de vilkår, der er brugt. Får du afslag, kan du klage til Ankenævnet for Forsikring. Sørg for at sende de lægelige erklæringer og de kommunale akter, herunder rehabiliteringsteamets indstilling, dokumentation for arbejdsprøvning eller praktik og for nedsat arbejdstid i fleksjobbet. Beskriv også hvilken løn eller hvilket indtægtsgrundlag dækningen bygger på.

Råd til dig som forsikringskunde

1. Bed kommunen og din arbejdsplads om skriftlig dokumentation for arbejdstid, fravær og de skånehensyn, der faktisk er nødvendige i dit fleksjob.
2. Vær opmærksom på, at en gennemført arbejdsprøvning ofte er det stærkeste bevis, mens manglende arbejdsprøvning tæller imod dig (AFI 104894).
3. Regn ikke med, at seniorpension eller førtidspension automatisk udløser forsikringen, da de offentlige ordninger vurderes efter andre kriterier (AFI 104838, AFI 105303).
4. Læs hvornår din dækning skifter fra midlertidig til generel vurdering, og bed om at få oplyst, hvilket indtægtsgrundlag der måles mod.
5. Hvis lægerne er uenige, så bed om en samlet speciallægeerklæring, der forholder sig til funktionsniveau og udholdenhed over tid og ikke kun til diagnosen.