Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu
Få tilbud
Viden
Værktøjer
Indsigt
Norge

Stop af erhvervsevnetabsydelser efter sygemelding underkendt af nævnet

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 103475Medhold til klager
Selskab
PFA Pension
Emne
Pension alle sager af denne type
Stikord
erhvervsevnetab · midlertidige ydelser · præmiefritagelse · adhd · psykisk sygdom

Hvad sagen handlede om

Sagen handlede om en klager, der blev sygemeldt i november 2022 på grund af psykisk belastning, og som samtidig havde ADHD og lavt stofskifte. Selskabet udbetalte midlertidige ydelser til og med oktober 2023, men stoppede derefter med henvisning til, at klagers erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst halvdelen. Klager mente fortsat at være for syg til at arbejde på almindelige vilkår og krævede dækning fra november 2023 og frem. Ankenævnet gav klager ret. Nævnet lagde vægt på, at klager led af flere sammensatte tilstande med træthed og udmattelse, som gav en væsentlig funktionsbegrænsning i forhold til hans hidtidige erhverv. Frem til selskabets afslag arbejdede klager kun 15 timer om ugen, og han var netop trappet op til dette niveau. En kort indlæggelse på psykiatrisk afdeling i slutningen af november 2023 medførte, at et igangværende praktikforløb blev sat i bero, hvilket underbyggede, at tilstanden ikke var stabil nok til halv arbejdstid. Løbende justeringer af medicinen understøttede også, at der kunne være behov for længere tids skånehensyn. Sagen viser, at vurderingen af erhvervsevnetab skal tage højde for den samlede sundhedsmæssige situation og for, om en gradvis optrapning af arbejdstid faktisk er stabil, ikke kun for et enkelt øjebliksbillede.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på udbetaling af ydelser og præmiefritagelse pr. 1/11 2023. Klager - som blev født i 1980'erne og havde en professionsbachelor - blev sygemeldt den 21/11 2022 med psykisk belastning. Klager havde også ADHD, som blev diagnosticeret, da klager var i 30'erne, samt myksødem på grund af lavt stofskifte. Klager blev opsagt fra sit arbejde med lønophør den 30/4 2023. Klager startede den 12/6 2023 i praktikforløb 1, hvor han endte med en arbejdstid på 15 timer pr. uge. Klager startede i praktikforløb 2 - i en stilling indenfor hans hidtidige erhverv - den 1/11 2023, hvor han arbejdede 15 timer pr. uge. Klager blev indlagt på psykiatrisk afdeling den 27/11 2023 til den 30/11 2023, og praktikforløb 2 blev herefter sat på pause. I november 2024 var klager i beskæftigelse 20 timer pr. uge. Klager ønskede dækning pr. 1/11 2023 og frem. Klager anførte, at han stadig var syg og ude af stand til at arbejde på almindelige vilkår. Selskabet ydede dækning på midlertidigt grundlag fra den 21/11 2022 til den 31/10 2023, hvor selskabet stoppede udbetalingen med henvisning til, at klagers helbredsmæssige erhvervsevne efter den 31/10 2023 ikke længere var nedsat med halvdelen. Klager videreførte herefter ikke ordningen privat, og klagers forsikringsdækning ved tab af erhvervsevne bortfaldt den 1/2 2024. Nævnet fandt, at klagers midlertidige erhvervsevne pr. 1/11 2023 og pr. 1/2 2024 (hvor forsikringsdækningen ved tab af erhvervsevne ville være bortfaldet, hvis ikke klager havde et dækningsberettigende midlertidigt erhvervsevnetab) fortsat var nedsat med halvdelen. Nævnet lagde blandt andet vægt på, at klager led af ADHD og lavt stofskifte med symptomer i form af træthed, manglende overskud, fysisk og mental udmattelse, og at klager som følge heraf havde en væsentlig funktionsbegrænsning i forhold til hans hidtidige erhverv. Klager havde også haft depressive episoder. Nævnet lagde vægt på, at klager inden den 31/10 2023 - hvor selskabet stoppede ydelserne - kun var i stand til at arbejde 15 timer pr. uge, og at han først den 13/10 2023 var trappet op til 15 timer, idet han forud herfor arbejdede 9-12 timer pr. uge. Nævnet lagde vægt på, at klager var indlagt på psykiatrisk afdeling fra den 27/11 til den 30/11 2023, og at hans praktikforløb som følge heraf blev sat i bero, hvilket efter nævnets vurdering underbyggede, at klagers tilstand pr. 1/11 2023 ikke var tilstrækkeligt stabiliseret til, at han kunne arbejde halv tid. Nævnet lagde tillige vægt på, at der løbende var sket justering af klagers medicinbehandling, herunder i november og december 2023, og at disse justeringer tilsagde, at der kunne være behov for en længere periode på skånehensyn. Klager medhold.

Resultat

KLAGER MEDHOLD

Søgeord

ERHVERVSEVNETAB, MIDLERTIDIGE YDELSER, FORSIKRINGSBETINGELSER

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne