Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

Krav om tilbagebetaling af erhvervsevnetab efter god tro afvist

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 102710Medhold til klager
Selskab
Velliv
Emne
Pension alle sager af denne type
Beløb i tvisten
80.162,77 DKK
Stikord
erhvervsevnetab · tilbagebetalingskrav · god tro · oplysningspligt · condictio indebiti

Hvad sagen handlede om

Sagen handlede om et krav fra et pensionsselskab om tilbagebetaling af udbetalinger til en klager, der havde fået fritagelse for indbetaling og udbetaling ved nedsat erhvervsevne efter en stressrelateret sygemelding. Selskabet krævede senere over 80.000 kroner tilbage, fordi det vurderede, at klager ikke havde dokumenteret tilstrækkelig nedsat erhvervsevne. Klager mente, at hun havde handlet i god tro, og at fejlen lå hos selskabet, som havde godkendt udbetalingen på et forkert grundlag. Ankenævnet fandt, at selskabet ikke havde bevist, at det med rimelighed kunne have været i vildfarelse om klagers status, da klager tidligt havde fremsendt dokumentation fra kommunen, der viste, at hun havde genoptaget arbejdet fuldt ud og havde haft sidste sygedag måneder forinden. Selskabet skulle derfor ikke have startet udbetalingen, og kunne ikke kræve beløbet tilbage.

Sagen viser, at et selskab ikke uden videre kan kræve tilbagebetaling af udbetalte forsikringsydelser, hvis fejlen i sagsbehandlingen ligger hos selskabet selv, og kunden har handlet i god tro og har afleveret relevant dokumentation i tide. Kunder bør sikre sig, at de indsender alle relevante papirer, og gemme dokumentation for hvornår dette er sket.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over selskabets tilbagebetalingskrav. Klager blev sygemeldt med stress den 12/1 2023. Den 9/5 2023 indsendte klager ansøgning om udbetaling og fritagelse for indbetaling. Den 25/5 2023 indsendte klager kommunens brev af 10/5 2023. Den 11/9 2023 orienterede selskabet om, at klager havde ret til fritagelse for indbetaling og udbetaling fra karensperiodens udløb den 1/5 2023 og foreløbigt frem til den 1/2 2024. Udbetalingen skete til klagers arbejdsgiver frem til 31/8 2023, hvor klager fratrådte og ikke længere modtog fuld løn. Den 5/1 2024 indhentede selskabet lægelige oplysninger for at foretage en videre vurdering. Selskabet vurderede den 9/2 2024, at der ikke var dokumentation for, at klagers erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen og tog forbehold for et tilbagebetalingskrav. Den 6/5 2024 vurderede selskabet, at klager på intet tidspunkt havde været berettiget til udbetaling eller fritagelse for indbetaling. Selskabet fremsatte derfor et tilbagebetalingskrav. Klagers arbejdsgiver tilbagebetalte udbetalingerne, som blev modtaget i perioden 1/5 2023 til 31/8 2023. Selskabet krævede tilbagebetaling fra klager på 80.162,77 kr. for perioden 1/9 2023 til 1/2 2024. Klager anførte, at hun havde været i god tro omkring udbetalingerne, og at selskabet begik en fejl i forbindelse med tilkendelsen af dækningen, hvilket talte for, at selskabet ikke kunne kræve tilbagebetaling. Nævnet fandt, at selskabet ikke havde godtgjort, at selskabet frem til ophøret af udbetalingerne med rimelighed kunne være i vildfarelse om, at klager i forhold til det offentlige var registreret som raskmeldt, hvorfor selskabet slet ikke burde have startet udbetaling ved nedsat erhvervsevne og fritagelse for indbetaling. Selskabet var derfor ikke berettiget til at kræve tilbagebetaling af ydelserne for perioden 1/9 2023 til 31/1 2024. Nævnet lagde bl.a. vægt på, at klager den 25/5 2023 fremsendte kommunens brev af 10/5 2023, og at det fremgik af brevet (som var på 2 sider), at klager havde genoptaget arbejdet i fuldt omfang, at klager havde sidste sygedag den 3/3 2023, og at arbejdsgiveren søgte om refusion frem til 3/3 2023. Klager medhold.

Resultat

KLAGER MEDHOLD

Søgeord

ERHVERVSEVNETAB, CONDICTIO INDEBITI, GOD TRO, OPLYSNINGSPLIGT

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne