Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

Stop af erhvervsevnetabsdækning trods fortsat fleksjob på 6 timer ugentligt

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 102391Medhold til klager
Selskab
Velliv
Emne
Pension alle sager af denne type
Stikord
erhvervsevnetab · fleksjob · præmiefritagelse · observation · bevisvurdering

Hvad sagen handlede om

Sagen handlede om en kvinde, der efter en nakke- og rygoperation blev delvist sygemeldt og senere tilkendt fleksjob med 6 timer om ugen. Selskabet stoppede udbetalingen af erhvervsevnetabsdækning fra begyndelsen af 2024, da man mente hendes funktionsniveau var bedre end antaget, blandt andet baseret på observationer og opslag fundet på internettet. Nævnet vurderede sagen anderledes. Der blev lagt afgørende vægt på, at klager fortsat havde betydelige smerter, hovedpine, træthed og koncentrationsproblemer, og at hun både i praktik og i det efterfølgende fleksjob kun kunne arbejde 6 timer om ugen, hvilket er væsentligt under halv tid. Selskabets observationsmateriale viste ifølge nævnet kun almindelige, ikke fysisk krævende dagligdags handlinger, og internetfundene viste alene, at hun kunne håndtere lette genstande. Det var derfor ikke tilstrækkeligt til at dokumentere et højere funktionsniveau, end klager selv havde oplyst. Klager fik derfor medhold i, at hendes erhvervsevne fortsat var nedsat med mindst halvdelen. Sagen viser, at selskaber ikke uden videre kan lægge afgørende vægt på observationer og sociale medier, hvis materialet ikke reelt dokumenterer et højere fysisk funktionsniveau end det, der allerede er lægeligt og praktisk dokumenteret gennem fleksjob og arbejdsprøvning.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på fortsat erhvervsevnetabsdækning. Klager blev sygemeldt 1/8 2019 grundet smerter i nakke, skulder og arm. Hun fik efterfølgende konstateret slidgigtdannelse og discus protusion. Hun blev opereret i oktober 2019, hvilket havde god effekt på udstrålende smerter og føleforstyrrelser i venstre hånd, men operationen havde ikke haft afhjælpende virkning på smerterne i nakke og ryg. Hun havde fået stillet diagnosen "svær slitage i nakkehvirvelsøjlen mellem 6. og 7. nakkehvirvel". Klager var fra den 18/6 2020 til den 15/11 2020 i et praktikforløb, hvor hun arbejdede 6 timer om ugen. Hun blev tilkendt fleksjob pr. 16/11 2020 og startede samme dag i et fleksjob i den virksomhed, hvor hun havde været i praktik, med en ugentlig arbejdstid på 6 timer om ugen. Selskabet havde ydet dækning fra den 1/11 2019 til den 1/1 2024, hvor selskabet havde vurderet, at klager ikke længere var berettiget til ydelser eller præmiefritagelse, idet klager ikke længere havde et erhvervsevnetab på mindst halvdelen. Selskabet havde foretaget observationer af klager i 13 dage. Selskabet havde også indhentet oplysninger fra internettet. Selskabet anførte, at der var betydelig diskrepans mellem det funktionsniveau, der fremgik af sagens oplysninger, og det billede, der fremstod af klager, efter selskabets undersøgelser, og at det samlede aktivitetsniveau viste, at klager burde kunne arbejde flere timer og tjene en højere løn. Nævnet fandt, at klager havde bevist, at hendes erhvervsevne fortsat var nedsat med mindst halvdelen efter den 31/12 2023. Nævnet lagde blandt andet vægt på, at klager led af smerter i nakke, skulderblad og arm, hovedpine, træthed, svimmelhed, koncentrations- og søvnbesvær. Nævnet har også lagt vægt på, at klager havde været i virksomhedspraktik, hvor hun alene var i stand til at arbejde 6 timer om ugen, og at hun efterfølgende var tilkendt fleksjob med samme timetal. Nævnet lagde derudover vægt på, at observationsmaterialet og internetfund ikke gav noget klart billede af klagers generelle funktionsniveau, da observationsmaterialet alene omhandlede almindelige dagligdags gøremål, der ikke kunne betegnes som fysisk krævende handlinger, og da internetfundene alene viste klager fremvise ganske lette genstande. Nævnet bemærkede, at uanset at klager i den ene af de tre observationsperioder arbejdede mere end 6 timer på en uge, så var der fortsat tale om en arbejdstid, der lå væsentligt under halv tid. Klager medhold.

Resultat

KLAGER MEDHOLD

Søgeord

ERHVERVSEVNETAB, FLEXJOB, RYGSKADE, SMERTER

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne