Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu
Få tilbud
Viden
Værktøjer
Indsigt
Norge

Strid om erhvervsevnetab og nedsat dækning ved rygskader

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 101503Medhold til klager
Selskab
Danica Pension
Emne
Pension alle sager af denne type
Lovhenvisninger
forældelsesloven § 8, forældelsesloven § 2, forældelsesloven § 3
Stikord
erhvervsevnetab · forældelse · flexjob · arbejdsprøvning · smerter

Hvad sagen handlede om

Klager havde fået fuld dækning ved tab af erhvervsevne på midlertidigt grundlag siden 2015 på grund af fysiske gener fra ryg, skulder, hånd og fod. I 2019 vurderede selskabet, at klagers generelle erhvervsevne var nedsat til mellem en tredjedel og halvdelen, hvorfor udbetalingerne blev halveret. Klager mente, at han fortsat var berettiget til fuld dækning på grund af omfattende objektive fund i det lægelige materiale. Nævnet fandt, at selskabet var berettiget til at overgå til en vurdering af den generelle erhvervsevne i 2019, men vurderede samtidig, at klagers erhvervsevne fra medio 2020 reelt var nedsat til en tredjedel, blandt andet på grund af forværrede ryg-, skulder- og bengener samt kognitive følger. Nævnet fandt dog, at krav på fulde ydelser forud for april 2021 var forældet efter forældelsesloven, da fristen regnedes fra klagens indbringelse for nævnet. Selskabet skulle derfor kun betale fuld dækning fra april 2021 og frem. Klager fik delvist medhold. Sagen viser betydningen af at klage rettidigt, da forældelsesregler kan begrænse, hvor langt tilbage i tid man kan få efterbetaling, selv om erhvervsevnen dokumenteret har været nedsat i længere tid.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på fuld dækning ved tab af erhvervsevne fra 1/7 2019. Selskabet ydede fuld dækning på midlertidigt grundlag fra 28/7 2015. Selskabet vurderede den 1/7 2019, at klagers generelle erhvervsevne var nedsat til mellem 1/2 og 1/3, hvorefter selskabet alene udbetalte halve ydelser på ordning 1. Klager anførte, at han havde fysiske gener fra ryg, skulder, hånd og fod, og at der i det lægelige materiale var beskrevet væsentlige objektive fund. Selskabet anførte, at der ikke var nogen lægelig årsag til, at klager ikke skulle kunne varetage et arbejde uden væsentlige fysiske belastninger på minimum en tredjedel på det brede arbejdsmarked med rette skånehensyn. Nævnet fandt, at der ikke var grundlag for at kritisere, at selskabet pr. 1/7 2019 overgik til en vurdering af klagers generelle erhvervsevne. Nævnet fandt, at klagers generelle erhvervsevne fra medio 2020 var nedsat til 1/3. Nævnet fandt, at klagers krav på fulde ydelser, der forfaldt før 12/4 2021, var forældet, jf. forældelseslovens § 8, jf. § 2 og § 3, idet fristen skulle regnes fra det tidspunkt, hvor klager indbragte sagen for nævnet, hvilket skete den 12/4 2024. Selskabet skulle derfor yde dækning fra 12/4 2021 i overensstemmelse med aftalegrundlaget. Nævnet lagde bl.a. vægt på, at klager den 8/3 2019 oplyste, at han kunne arbejde ca. 15 timer om ugen, og at det fremgik af lægeattest af 24/6 2020, at klager "har indtil for nyligt været selvstændig erhvervsdrivende med egen [virksomhed]". Klagers erhvervsevne var i denne periode ikke nedsat til 1/3. Nævnet lagde også vægt på, at der i de lægelige og kommunale akter fra medio 2020 og frem var beskrevet alvorlige ryg-, skulder- og bengener/smerter, migræne, søvnproblemer og deraf afledte kognitive gener. Det var ligeledes beskrevet, at klager fra medio 2020 til medio 2022 løbende fik det dårligere, og at hans arbejdsevne i denne periode blev formindsket yderligere. Klager delvis medhold.

Resultat

DELVIS MEDHOLD

Søgeord

ERHVERVSEVNETAB, FLEXJOB, FØRTIDSPENSION, SMERTER, ARBEJDSPRØVNING, DISKUSPROLAPS, VARIG

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne