Spring til indhold
forsikring.aiDK
Menu

Afslag på invalidesum og præmiefritagelse trods slidgigt og nedsat tid

Afgørelsesdato: Sagsnummer: 100196Medhold til klager
Selskab
Danica Pension
Emne
Pension alle sager af denne type
Stikord
erhvervsevnetab · invalidesum · præmiefritagelse · varig nedsættelse · dokumentation

Hvad sagen handlede om

Klager fik afslag på invalidesum, løbende ydelser og præmiefritagelse fra en bestemt dato, fordi selskabet mente, at hun ikke havde dokumenteret, at hendes erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen på det brede arbejdsmarked. Klager havde i en periode arbejdet nedsat på grund af slidgigt og andre gener, og hun blev senere tilkendt seniorpension. Selskabet mente, at hendes tilstand ikke var forværret nok til at begrunde en yderligere nedsættelse af arbejdstiden. Nævnet var enig i, at selskabet kunne overgå til en generel vurdering af erhvervsevnetabet, når tilstanden havde stabiliseret sig, men fandt efter en samlet gennemgang af de lægelige oplysninger, at klager på det pågældende tidspunkt opfyldte betingelserne for udbetaling. Der blev lagt vægt på en bred vifte af dokumenterede gener som smerter, nedsat bevægelighed, hovedpine, træthed og koncentrationsbesvær samt oplysninger om en forværring af tilstanden. Sagen viser, at selv om en forsikringstager har arbejdet delvist i en periode, kan der senere være grundlag for udbetaling, hvis de lægelige oplysninger samlet set dokumenterer en varig og tilstrækkelig nedsættelse af erhvervsevnen. Det er vigtigt at sikre grundig lægelig dokumentation af alle gener over tid.

Resuméet stammer fra Ankenævnet for Forsikrings offentliggjorte afgørelse. Forklaringen nedenfor er skrevet med hjælp fra kunstig intelligens og kontrolleret for anonymisering.

Nævnets resumé

Resumé

Klager over afslag på invalidesum og løbende helbredsmæssige ydelser samt præmiefritagelse. Klager, som var født i 1960'erne, blev delvist sygemeldt den 24/8 2020 som følge af slidgigt i nakken, ryggen, lænden samt hænder og fødder. Fra den 26/10 2020 til 8/3 2021 arbejdede hun mellem 15 og 25 timer om ugen. Fra den 8/3 2021 arbejdede hun 15 timer om ugen. Hun blev tilkendt seniorpension med virkning pr. 1/9 2021. Selskabet havde ydet dækning på midlertidigt grundlag samt præmiefritagelse fra den 1/6 2021 til 1/9 2022. Klager anførte, at hun til trods for omfattende skånehensyn alene havde været i stand til at arbejde maksimalt 15 timer ugentligt, og at den effektive arbejdstid var 8-12 timer ugentligt. Selskabet afviste at yde dækning for invalidesum og tab af erhvervsevne samt præmiefritagelse fra den 1/9 2022 og frem med henvisning til, at klager ikke havde dokumenteret, at hendes generelle erhvervsevne af helbredsmæssige årsager var nedsat med mindst halvdelen på det brede arbejdsmarked. Selskabet anførte, at klager frem til ansøgningen om seniorpension i marts 2021 var i stand til at arbejde mere end halv tid, og at der ikke var sket en forværring af hendes gener, som kunne begrunde, at hun fra den 8/3 2021 kun arbejdede 15 timer om ugen. Nævnet fandt, at selskabet var berettiget til at overgå til en generel vurdering af klagers erhvervsevnetab pr. 1/9 2022, da hendes gener på dette tidspunkt havde stabiliseret sig i en sådan grad, at der kunne foretages en vurdering af det længerevarende erhvervsevnetab. Efter en gennemgang af sagen fandt nævnet, at klager pr. 1/9 2022 opfyldte betingelserne for udbetaling af invalidesum, da hendes erhvervsevne på dette tidspunkt var dokumenteret varigt nedsat med mindst halvdelen. Nævnet fandt også, at klager havde bevist, at hendes generelle erhvervsevne fra den 1/9 2022 og frem var nedsat i dækningsberettigende grad. Nævnet lagde blandt andet vægt på karakteren af klagers gener i form af bl.a. lændesmerter, nedsat bevægelighed i lænden, hovedpine, udtalt træthed, højresidig tinnitus, følelsesløshed i balderne, nedsat hukommelse, koncentrationsbesvær og nedsat gangdistance. Nævnet lagde videre vægt på oplysningerne om, at klager bl.a. havde alvorlig slidgigt i flere led i rygsøjlen, diskusdegenerationer, stenose. Nævnet lagde også vægt på karakteren af klagers skånehensyn samt på, at der i de lægelige bilag var beskrevet en forværring af klagers tilstand. Klager medhold.

Resultat

KLAGER MEDHOLD

Søgeord

ERHVERVSEVNETAB, INVALIDESUM, VARIG

Kilde

Spørgsmål og svar om emnet

Flere sager om samme emne