Hjertebehandling otte dage efter forsikringsophør gav ikke udbetaling

En mand havde gennem sin pensionsordning en forsikring, der dækkede ved visse kritiske sygdomme. Denne forsikring ophørte den 1. februar 2026. Kort forinden var han blevet diagnosticeret med kranspulsåreforkalkning, og den 9. februar 2026, altså efter forsikringens ophør, fik han foretaget en PCI-behandling.

Manden søgte efterfølgende om udbetaling fra forsikringen og mente, at han var berettiget til dækning, selv om behandlingen lå efter ophørstidspunktet. Han argumenterede for, at forsinkelsen skyldtes ventetid i sundhedsvæsenet, og at forsikringsbetingelserne netop dækkede tilfælde, hvor en behandling ikke kunne gennemføres af tekniske eller andre årsager. Selskabet Velliv afviste kravet med henvisning til, at betingelserne for udbetaling ikke var opfyldt inden for forsikringstiden.

Sagen endte i Ankenævnet for Forsikring, hvor spørgsmålet var, hvordan formuleringen om manglende mulighed for behandling skulle fortolkes. Nævnet lagde til grund, at bestemmelsen kun omfattede situationer, hvor en PCI-behandling slet ikke kunne udføres, selv om der var en lægelig indikation for det. En almindelig forsinkelse på grund af travlhed i sundhedsvæsenet faldt uden for denne undtagelse, fordi behandlingen fortsat var mulig at gennemføre, blot på et senere tidspunkt end planlagt.

Da forsikringsbetingelserne desuden fastslog, at diagnosen ansås for stillet på selve operationsdagen, blev afgørende dato sat til den 9. februar 2026, otte dage efter forsikringens ophør. Dermed fandt Ankenævnet, at betingelserne for udbetaling ikke var opfyldt, og Velliv fik medhold i sin afvisning.

Afgørelsen illustrerer, at tidspunktet for en behandling kan være udslagsgivende for, om en kritisk sygdom-forsikring dækker. Forsinkelser i det offentlige sundhedsvæsen fører ikke automatisk til, at en forsikring fortsat dækker, selv om forsikringstageren ikke selv er herre over ventetiden.

Læs hele afgørelsen fra Ankenævnet for Forsikring.