Afslag på udbetaling ved kritisk sygdom efter forsikringens ophør

Resumé

Klager over afslag på udbetaling ved kritisk sygdom. Klager var omfattet af en pensionsordning med forsikring ved visse kritiske sygdomme. Klagers forsikringer - herunder forsikring ved visse kritiske sygdomme - ophørte pr. 1/2 2026. Klager søgte den 12/2 2026 om udbetaling ved visse kritiske sygdomme, idet han i januar 2026 fik påvist kranspulsåreforkalkning. Klager fik foretaget PCI-behandling den 9/2 2026. Klager ønskede udbetaling ved kritisk sygdom i henhold til forsikringsbetingelsernes § 2 C. Selskabet afviste dækning med henvisning til, at betingelserne for ret til udbetaling fra forsikringen ikke var opfyldt i forsikringstiden. Klager anførte, at behandlingen først blev gennemført den 9/2 2026 på grund af ventetid i sundhedsvæsenet. Klager anførte, at forsikringen dækkede, hvor PCI behandlingen ikke kunne gennemføres af tekniske eller andre årsager, og at klagers behandling derfor var omfattet af forsikringen, idet behandlingen ikke kunne gennemføres inden forsikringens ophør som følge af ventetid i sundhedsvæsenet. Nævnet fandt, at formuleringen i forsikringsbetingelserne om, at dækningen omfattede tilfælde, "hvor behandlingen ikke kan gennemføres af tekniske eller andre årsager", måtte forstås således, at der skulle være tale om situationer, hvor PCI-behandling ikke var mulig at udføre, selv om der forelå en behandlingsindikation. Nævnet bemærkede, at behandlingen i tilfælde, hvor der skete udsættelse/forsinkelse eks. på grund af travlhed i sundhedsvæsenet, stadig var mulig at udføre, om end på et senere tidspunkt end først planlagt. Efter en gennemgang af sagen fandt nævnet, at der ikke var grundlag for at pålægge selskabet at yde dækning ved kritisk sygdom. Nævnet lagde vægt på, at det fremgik af forsikringsbetingelserne, at diagnosen ansås for stillet på operationsdagen, og at klager først fik foretaget PCI-behandling den 9/2 2026, hvilket var 8 dage efter forsikringens ophør den 1/2 2026. Selskab medhold.