Forældelsesfrist for kritisk sygdom løb først fra stationærtidspunkt, fastslår nævn

En kvinde fik i 2018 fjernet en godartet hjernetumor, der var opdaget tilfældigt efter en ulykke. Hun søgte samme år om udbetaling fra sin kritisk sygdom-forsikring hos PFA Pension, men fik afslag, fordi selskabet vurderede, at hendes følger efter operationen ikke gav en varig mengrad på mindst 15 procent, som forsikringsbetingelserne krævede.

Flere år senere bad kvinden selskabet om at genvurdere sagen. Denne gang afviste PFA med henvisning til, at kravet var forældet. Spørgsmålet for Ankenævnet for Forsikring blev derfor, hvornår forældelsesfristen egentlig begyndte at løbe, og om kvinden overhovedet havde sandsynliggjort en tilstrækkelig mengrad.

Ankenævnet lagde til grund, at der ved denne type sumforsikring først foreligger en egentlig forsikringsbegivenhed, når det kan afgøres, om betingelserne for udbetaling er opfyldt. For kvinden betød det, at forældelsesfristen tidligst kunne begynde at løbe på det tidspunkt, hvor hendes tilstand blev stationær, altså når lægerne med rimelig sikkerhed kunne vurdere, om mengraden lå over eller under grænsen på 15 procent.

Nævnet lagde vægt på en statusattest fra kvindens neurokirurg, hvor det fremgik, at tilstanden tidligst ville være stationær flere år senere. På den baggrund fandt nævnet, at kravet ikke var forældet, da sagen blev indbragt for nævnet.

Ankenævnet fandt desuden, at kvinden havde sandsynliggjort, at hun kunne have fået et varigt men på mindst 15 procent som følge af operationen. PFA Pension blev derfor pålagt at indhente en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring om årsagssammenhæng og mengrad, som efterfølgende skal indgå i selskabets fornyede behandling af sagen.

Afgørelsen viser, at forsikringstagere med kritisk sygdom-forsikringer ikke nødvendigvis mister retten til at klage, selv om der er gået flere år siden diagnosen, hvis tilstanden endnu ikke var stationær på diagnosetidspunktet.

Læs hele afgørelsen fra Ankenævnet for Forsikring.